改良Keller手术治疗足外翻畸形36例分析

叶飞轮 高富雷

叶飞轮 高富雷

目的探讨改良Keller手术治疗外翻畸形的临床疗效。方法根据术前对外翻畸形的评估，从切口的设计、近节趾骨的截骨方式和截除量、跖趾关节两侧力学平衡的矫正和术后的康复等几个方面改良Keller手术。2005年至2009年，采用此改良Keller术式治疗趾外翻36例（62足）。所有患者均进行随访并获得相应资料，对趾畸形的矫正程度、疼痛症状的改善及行走功能的恢复等进行充分评估。结果本组患者术后随访1～3年，疗效优46足，良11足，可3足，差2足。总优良率达92%，效果满意。结论改良的Keller手术方法治疗外翻，尤其是重度外翻畸形患者，能有效改善足部症状，恢复行走功能，并发症较少。

外翻；改良Keller手术；跖骨

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共36例（62足），均为女性，双足28例，单足6例；年龄42岁～67岁，平均54.8岁。所有患者均诉足前部及趾疼痛，穿鞋步行不适。X线检查示第1跖骨头内侧骨赘形成，并伴有囊炎，足横弓有不同程度塌陷，另存在有第2～3跖骨头下痛性胼胝体。患者术前均测量外翻角（HVA）及第1、2跖骨间角（IMA），结果示：HVA为18°～57°，平均37.6°；IMA为10°～16°，平均13.2°。

1.2 手术方法

术前患肢上止血带，采用腰麻，于第一跖趾关节内侧设计梭形切口，切除因骨赘增生突起而形成的多余且增厚的皮肤组织，以弓形向上呈舌状瓣切开跖趾关节囊[2]，再分别向背侧、跖侧剥离，翻开并显露跖骨头内侧骨赘和近节趾骨的近端，用摆锯沿跖骨头内侧矢状沟切除增生骨赘，并用骨剪修整截骨缘。再将近节趾骨从跖骨头处脱位，以摆锯切除趾骨近端约1/4，使截骨后的跖趾间隙在0.6～1.0 m之间，再用骨锉将截骨面仔细磨光修整，使其成圆钝的球凹状，以适应跖骨头关节面。然后外翻状态下牵引趾，经关节腔切开并松解外侧的挛缩关节囊，并可在剥离后将位于趾骨近端外侧的内收肌腱予切断，使得跖关节恢复至中立位，再将截骨后残留的部分骨膜及软组织，缝合后覆盖于跖骨头和趾骨近端之间，以防止术后的摩擦性疼痛。最后，剥离并切除增厚的囊内侧壁组织，保留外壁以覆盖骨赘切除后的粗糙骨面，4号线重叠缝合关节囊瓣。放开止血带后彻底止血，逐层缝合切口，在第1、2趾间放置纱布垫，以使趾处于轻度内翻位，并用棉垫加压包扎足前部。

1.3 术后处理

早期嘱患者抬高患肢卧床休息，术后3 d待疼痛缓解后尽早开始趾的拔伸训练，术后7 d则开始进行跖关节的主动伸屈活动，术后2周拆线。患者可下地用足跟负重行走，后逐渐加强功能锻炼，直至恢复正常行走。

1.4 疗效评定

2 结果

本组36例（62）足术后随访1～3年。术后4周均摄患足X线正位片，并测量HVA和IMA，结果：术后HVA为12°～19°，平均15.3°；IMA为7°～12°，平均9.6°。术后患足外形均感满意，行走时疼痛症状基本消失，足横弓塌陷大部分得到恢复，足底部胼胝体消失或明显减轻，未出现转移性跖骨痛或内翻等并发症(图1)。术后疗效评估结果示：优46足（74%），良11足（18%），可3足（5%），差2足（3%），优良率为92%。

图1 双足拇外翻畸形患者手术前后对比（左：术前；右：术后）

3 讨论

我们在传统Keller方法的基础上作了改进，并结合了软组织手术的一些优点：①在手术切口的设计上，把关节内侧的弧形切口改为梭形切口，以切除长期摩擦增生而变厚的瘢痕皮肤。而呈舌状瓣切开关节囊，既能使内、外两切口不处于同一个平面以减少皮肤与皮下组织的粘连，又有利于缝合时能充分收紧内侧关节囊，有效地矫正外翻。切除增厚囊的内侧壁时保留舌状瓣的外壁层以覆盖切除骨赘后的截骨面，还能避免皮肤和骨面粘连造成的摩擦疼痛；②在近节趾骨的截骨量和截骨方式上，我们认为截除约1/4，使得跖趾间隙能容纳一指尖即可，截骨量过多会导致趾骨明显短缩，使伸屈肌腱过于松弛而无力，负重时有明显跖骨头下疼痛发生。而截骨方式上，我们将趾骨的截骨面磨光修整为球凹形，以适应跖骨头的运动，并用部分骨膜和囊组织覆盖，以期术后跖趾关节恢复功能后，减少摩擦性疼痛和趾活动度受限的可能性；③跖趾关节内外侧力学平衡的调整，这在传统Keller方法中是未被重视的一个方面。生理状态下，关节内侧的展肌腱和外侧的收肌腱保持着生物力学的平衡，外翻时展肌腱发生移位，使得收肌失去拮抗，加重外翻。并且，在不少重度外翻病例中，术前查体将外翻趾被动纠正畸形时，患者均感到跖关节外侧有不同程度的紧张感，是因为收肌和外侧关节囊挛缩所引起[6]。因此，我们将近节趾骨截骨后，在趾骨外翻牵引的状态下，充分暴露关节腔，经腔面切开松解外侧的挛缩关节囊，必要时切断收肌位于近节趾骨基底外侧的斜头部分。同时，收紧缝合跖趾关节内侧的舌形囊瓣。这样，才能确实而有效地矫正关节内外侧的力学平衡，避免外翻的复发，并且还能在一定程度上纠正或改善第1跖骨的内翻，减小IMA；④在术后的治疗和康复上，传统Keller采用克氏针来固定和牵引，也有使用石膏进行6周外固定来确保安全康复的方法[2]。我们只进行简易固定从而减少了患者的痛苦，同时强调早期的康复干预和功能锻炼，以防止术后粘连、屈伸无力和趾僵硬等的发生，恢复较快而效果满意。

[1]中华医学会.临床诊疗指南—整形外科学分册[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[2]马慎谨,姚振均.改良Keller氏手术矫正外翻疗效随访[J].中华骨科杂志,1991,11(12):708-710.

[3]赵立力,张英泽,宋朝晖,等.外翻矫形后并发症的特殊性[J].中国组织工程研究与临床康复,2006,10(44):29-32.

[5]李全义,李彩铃,李军,等.严重外翻畸形手术矫治的远期疗效分析[J].中国美容医学,2007,16(5):27-629.

[6]陈青,孙良智,孙建民,等.改良Keller氏矫形术在外翻中治疗研究[J].中国矫形外科杂志,2009,17(7):550-551.

Analysis of Modified Keller Operation in Treating Hallux Valgus in 36 Cases

YE Feilun,GAO Fulei.
Department of Plastic Surgery,Chengdu No.3 People′s Hospital,Chengdu 610031,China.

ObjectiveTo investigate clinical effect of modified Keller operation on hallux valgus.MethodsAccording to preoperative evaluation of hallux valgus deformity,traditional Keller operation was modified in some aspects such as incision design,osteotomy of proximal phalanx,the mechanical balance on both sides of metatarsophalangeal joint and rehabilitation after surgery.From 2005 to 2009,62 feet of 36 patients were treated with modified Keller operation.All patients were followed up and the degree of deformity correction,the improvement of pain and the recovery of walking function were fully evaluated.ResultsAll cases were followed up for 1 year to 3 years and nearly 92%of the patients had good results.ConclusionModified Keller operation is an effective method for the patients with hallux valgus especially with severe deformity and can markedly improve the symptom and function of foot,but less complications.

Hallux valgus;Modified Keller operation;Metatarsal bone

R622

A

1673－0364（2010）05－0279－03

2010年7月11日，

2010年8月25日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.05.011

610031四川省成都市成都市第三人民医院整形美容科。