前臂缺血性肌挛缩治疗现状

陈 姣综述,余学东审校

(重庆医科大学附属第一医院骨科 400016)

前臂缺血性肌挛缩于1881年由Volkmann首次报道,故又称Volkmann挛缩,是对前臂这一特殊部位的筋膜间室综合征的命名。1978年,Muborak对其提出如下定义 :Volkmann挛缩是指在前臂密闭的筋膜腔内,由于组织液压力升高而导致筋膜腔内肌肉、神经循环障碍而产生的一系列症状。此病发病机制复杂,晚期对手功能损害严重,且很大一部分患者为儿童、青少年。Stevanovic和Sharpe[1]通过众多的医学调查分析,预防是治疗Volkmann挛缩的最佳方法。早期诊断和及时治疗即将发生的Volkmann挛缩,可减少该病的发生率,减轻其发展至晚期时的严重程度以及对手功能的损害程度。Meszaros[2]亦强调未诊断出或未认识到前臂骨筋膜室综合征而延误治疗可导致手部功能不同程度的损害,故预防至关重要。本文对前臂缺血性肌挛缩治疗现状进行综述。

1 病 因

任何原因造成前臂筋膜间室内压力增高导致室内组织发生血液循环障碍,血容量减少,均可导致肌肉缺血、变性、坏死、形成瘢痕挛缩。常见原因:(1)肱骨髁上骨折、肘关节骨折、前臂骨折及广泛软组织损伤,未及时处理及处理不当;(2)前臂临近筋膜间室动脉损伤;(3)注射某些刺激性药物致动脉痉挛、栓塞;(4)前臂严重烧伤等。较少见原因:(1)动脉瘤破裂;(2)血友病;(3)镇静药物使人长时间昏睡时,肢体长时间放置于坚硬物体上。罕见:Raimer等[3]报道了新生儿Volkmann挛缩,表现为分娩时即发现前臂溃疡、皮下组织坏死、神经瘫痪、肌肉坏死致患肢运动功能障碍。

2 早期诊断

Volkmann挛缩的发病早期,常常被人们忽略,对其诊断主要依靠临床推断。其早期主要诊断依据如下。

2.1 症状及体征 骨筋膜室综合征的早期诊断传统上常根据其症状及体征,即“5p”征:疼痛(pain)、苍白(pallor)、无脉(pulselessness)、麻痹(paresis)、感觉异常(paresthesia)。现多数学者认为,与伤情不符的在被动拉伸或挤压筋膜室内的肌肉时所引起的疼痛一旦出现则应高度怀疑骨筋膜室综合征的发生[4]。Badhe等[5]提到与伤情不符的且不能用止痛药物缓解的疼痛是诊断潜在发展的骨筋膜室综合征的最早的最可靠的指标。

2.2 压力测定 筋膜间室的压力测定为其早期诊断的客观指标。目前较常用的有两种测量值:(1)骨筋膜室内绝对压力;(2)骨筋膜室内压力与舒张压差值(△P)。正常筋膜间室内压力为4～7 mm Hg,如其内压力上升超过毛细血管内压(20～30 mm Hg)时,即可使局部组织血供不足,导致坏死,目前大多数学者认为当骨筋膜室压力大于30 mm Hg或△P≤30 mm Hg时则诊断为骨筋膜间室综合征[6]。

2.3 肢体硬度测量 Bruce[7]研究了通过测量肢体硬度来诊断骨筋膜室综合征的改良无创技术,并发现存在骨筋膜室综合征的肢体(骨筋膜室内压力测定大于50 mm Hg)的硬度与不存在骨筋膜室综合征的肢体(骨筋膜室内压力测定小于30 mm Hg)的硬度存在明显统计学差异。

3 分型、分期及治疗

前臂缺血性肌挛缩的治疗根据其严重程度的分型及临床分期选择不同的治疗方式。

3.1 分型 现多采用津下临床分型。(1)轻型:病变局限于部分深屈肌肉;(2)中型:深层屈肌完全变性并且累及部分浅屈肌;(3)重型:深层浅层屈肌均完全变性,并累及部分伸肌。另有学者根据挛缩患者的神经、肌肉的损伤程度,将Volkmann挛缩分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ阶段。此种分型方式较复杂,国内不常用。

3.2 临床分期 目前对于临床分期各学者意见仍不统一,主要有以下几种分法:传统分为急性期及晚期。李炳万等[8]将其分为:(1)急性缺血期(伤后24 h),即早期;(2)挛缩期(伤后24 h至6月),即中期;(3)畸形固定期,即晚期。其中挛缩期又分为:挛缩进行期(伤后24 h至 1个月)及挛缩恢复期(1～6个月)。李园等[9]将其划分为(1)急性期:48 h以内;(2)早期:48 h至3个月;(3)晚期:3个月以上。

3.3 治疗

3.3.1 伤后24～48 h的治疗 此期处理正确与否对患肢预后起决定性作用。急性骨筋膜室综合征被称为是需要立即诊断及积极手术干预的外科急症之一,一旦延误诊断或未进行迅速而恰当的治疗即可导致远期严重畸形[10]。Jeffrey等[11]认为,是否对前臂骨筋膜室综合征作出及时的诊断及治疗决定其能否取得好的治疗效果及能否避免前臂主要功能的丧失。筋膜切开减压术是此期公认的治疗原则,它是一种被普遍运用的能够积极而有效的挽救肢体的治疗方式。多数学者认为当骨筋膜室内压力达30～35 mm Hg或△P＜30 mm Hg时,结合一定的症状、体征则考虑行筋膜切开减压术。手术时机:很多学者认为在作出诊断后6 h内行骨筋膜室减压术,患肢功能可完全恢复正常,而超过12 h再行筋膜室切开则不可避免的会使患肢遭遇毁灭性的后果。手术基本方法:前臂有掌侧、背侧及侧方三个室间隔,行筋膜切开减压术时,于肘前方致腕部之前行“S”型切口,仔细分离后,切开深筋膜,打开掌侧及侧方骨筋膜室,而背侧骨筋膜室在前两个骨筋膜室打开减压后常恢复正常。

3.3.2 伤后24 h或48 h至6个月的治疗 对于此阶段分期、治疗方式选择,学者们存在较大分歧。传统认为,发生Volkmann挛缩后,应观察 6个月至1年,此前采用运动支具、夹板固定、物理疗法、运动疗法等保守治疗,必要时再手术治疗。余学东等[12]认为,对于津下分型轻型和中型缺血性肌挛缩的患者,可于3～6个月行屈肌起点滑移术,同时行血管、神经的松解。李中檀等[13]认为,不管何时发病、病情如何,只要存在挛缩期症状,则立即进行减压松解术。挛缩进行期在深筋膜切开的基础上行神经、血管松解术。而挛缩恢复期手术以神经松解为主。其对17例处于挛缩期患者行松解术,优良率达68.8%。经松解术和二期补充性手术,总优良率达87.5%。李园等[9]认为一旦发现手部有感觉、运动障碍,肌电图显示有神经功能损害,均应尽早行神经、肌肉减压术。Ercetin和Akinci[14]运用游离的带血管蒂的肌肉移植治疗前Volkmann挛缩,结果显示在伤后6个月内治疗的患者其术后感觉功能恢复优于伤后6个月后治疗者,运动功能恢复差别不大。

3.3.3 伤后6个月以上的治疗 畸形矫正及功能重建为此期的治疗原则。可选择的术式较多,主要有肌腱延长术、肌腱移位术、屈肌起点滑移术、截骨术、肌肉移植或移位术、前臂旋转畸形矫正术等。

3.3.3.1 屈肌起点滑移术 据Stevanovic和Sharpe[1]统计屈肌起点滑移术是被多数学者们认为的治疗轻、中型Volkmann挛缩的最佳术式,此术式可与其他功能重建程序相结合而最大限度地重建患肢功能。其基本方法是将前臂屈肌起点切断后,屈肌以整体在骨膜下剥离向远侧推移,而解除屈肌腱的过度紧张[15]。学者们认为此术式最大限度地保存了肌肉剩余长度且限制了邻近肌肉的瘢痕形成。

3.3.3.2 肌腱延长术 肌腱延长术适用于较轻症病例。手术方式是将指深屈肌腱在肌腱移行处切断,指浅屈肌腱在近节指骨水平切断,在腕关节及手指伸直位分别将各指深屈肌腱的远端与指浅屈肌腱的近端编织缝合。此术式存在操作复杂、损伤重、术后粘连重,屈曲力量明显减弱等问题。据Ultee和Hovius[16]统计,屈肌延长术常因术后肌挛缩复发而达不到满意效果。

3.3.3.3 肌腱移位术 肌腱移位术适用于中度、重度的前臂缺血性肌挛缩,其原理为:用有功能的肌肉进行肌腱移位以恢复手的功能。此术式可结合肌肉纤维瘢痕切除、神经及肌腱的松解术,为患者保留了足够的肌肉组织而使其拥有较好的手功能。

3.3.3.4 截骨术 截骨术主要包括尺、桡骨缩短术及近排腕骨切除术。适用于严重的 Volkmann挛缩。Domanasiewicz等[17]运用改良 Colzi术式对 15例(据 Buck-Gramcko临床分型)Ⅲ、Ⅲ/Ⅳ和Ⅳ阶段的Volkmann挛缩的患者进行了治疗。尺、桡骨缩短术手术方式:分别于尺、桡骨近1/3及远 1/3平面截去中段尺、桡骨,然后接合远近端骨断端,用Rush髓内钉固定。结果:对Volkmann挛缩的畸形矫正较满意,但有4/15发生了骨延迟愈合或二次骨折。此术式价值在于:它是治疗Volkmann挛缩的一种普遍、简单、微创、安全的方式,无需考虑患者的年龄、病程、前期治疗及挛缩程度。缺点:此术式不能增进肌肉的力量,同时可造成肢体短缩畸形,且当患肢骨干缩短时,伸肌相对延长,肌力下降,需缩短伸肌肌腱。近排腕骨切除术:此术式需行腕关节融合。适合于伴有腕关节掌侧关节囊挛缩和腕骨已楔形变性的病例。此术式对纠正腕部畸形有较好效果,但对肌肉和肌腱相对延长的长度改善不大[18]。

3.3.3.5 肌肉移植术 适用于患肢肌肉全部坏死,无可供移位的动力肌肉者。基本原理是将带血管蒂的有功能的肌肉运用显微外科技术移植至患肢,最常采用股薄肌。据 Ultee和Horius[16]统计,进行了成功的游离带血管蒂肌肉移植术的患者的手部功能均良好,仅有部分患者因前臂远端血管闭塞、桡动脉侧枝循环供血不足最终致移植肌肉坏死。对于重症病例,早期广泛切除坏死肌肉,进行游离肌肉移植术,可抑制神经损伤、减少远端手部感觉、运动障碍相关的问题[1]。

3.3.3.6 前臂旋转畸形矫正术 Stephen等[19]针对12例患者的13支存在旋转功能障碍的前臂施行了尺桡骨截骨矫形术。其中有5支前臂固定于完全旋后畸形位,8支旋前时不能超过中立位,平均旋转度数为76°。手术方式为:分别对尺骨近端及桡骨远端进行截骨,截骨后行内固定,矫正后平均旋转度数为86°。术后平均随访16个月,得到较好的结果。Ruhmann和Hierner[20]则对一些前臂存在旋转功能障碍的患者施行了肱二头肌肌腱Z字成型改道术。其手术方式为:暴露肱二头肌肌腱后,先将其行Z字延长,再将其远端绕于桡骨颈上固定,同时松解挛缩的骨间膜。术后将患肢固定于肘关节90°屈曲、前臂旋前或中立位。该术式使得肱二头肌保留了屈肘功能的同时还代替了旋前圆肌的功能。平均随访36个月,发现有91%的患者旋前运动时至少可达中立位。

综上所述,Volkmann挛缩的预防、早期诊断及治疗至关重要,目前其临床分期、晚期治疗时机及治疗方式等都还存在分歧,有待进一步研究达成共识。一旦达Volkmann挛缩的中晚期,无论哪种治疗方式都存在弊端,都不能完全纠正其挛缩畸形及完全恢复前臂及手的功能,对患者生活及工作造成很大影响。在我国,由于多方面因素儿童、青少年患病率较高,而顾玉东[21]提出,儿童肱骨髁上骨折是发生Volkmann挛缩最常见的病因,故为预防儿童Volkmann挛缩应从正确诊治其肱骨髁上骨折着手。总之,关于Volkmann挛缩的研究,应重点放在预防及早期诊断及正确处理之上。

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