我国公立医院“管办分开”管理体制改革现状分析与探讨

2010-11-28孟开

中国医院 2010年12期

孟开

卫生部等国家部委联合颁布的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，公立医院管理体制改革的主要任务是探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设[1]。“政事分开、管办分开”是公立医院外部管理体制改革的重点内容之一。目前，除了国家指导意见出台前已经开始实施公立医院改革的城市外，又在全国选出16个城市作为公立医院改革的试点城市，随着改革的深入，这些地区陆续制定了适合本地情况的“政事分开、管办分开”管理体制改革方案。本文总结了部分城市改革方案的异同，并进行了分析与探讨，旨在为我国制定科学合理的公立医院管理体制提供参考。

1 “政事分开、管办分开”管理体制现状

通过文献检索及评阅，对12个城市（包括香港地区）公立医院管理体制改革情况进行归纳总结（表1）。12个城市中，上海、镇江、潍坊、深圳、昆明5个城市是卫生部确定的16个公立医院改革试点城市之一，其他7个城市则较早地进行了公立医院管理体制改革。

按照“政事分开、管办分开”的原则，在政府“办”公立医院的职能方面，12个城市中除深圳、镇江和宿迁3城市外，其他地区均成立了公立医院国有资产出资人代表机构，负责“办”公立医院的职能，机构名称各异，但以“医院管理中心”为多，而且机构性质大多为国有非营利性事业单位。但是北京海淀区的政府公共服务委员会是区政府特设机构[2]，香港的医院管理局是非政府公营机构[3]，苏州的医院管理中心理事会是民办非企业单位[4]，新乡的医院管理公司是单一股权的事业单位[5]；从行政隶属及行政级别方面来看，各地也存在较大差异，香港、苏州和新乡3市由于机构的性质决定其不隶属于政府部门，在其他城市中，潍坊的医院管理中心隶属于市卫生局[6]，是卫生局下级单位，成都的医院管理局隶属于国有资产管理部门[7]，上海[8]、无锡[9]、昆明[10]及北京海淀区的机构是独立于卫生局或国有资产管理部门之外的、并与其平级的机构；在机构的组织结构方面，香港、苏州、上海、昆明、新乡5城市实施法人治理结构，决策机构为董事会；在机构的人员方面，大部分城市的机构人员来自卫生局，其中无锡市的机构大约有1/3来自市卫生局，并保留了公务员身份。

在政府“管”公立医院职能方面，昆明市成立了隶属于卫生局的“医院管理局”（事业单位参与管理），负责公立医院的监管职能，单独成立一个部门的目的就是为了加强公立医院的监管职能。除昆明外其他城市公立医院的监管职能均由市卫生局承担（见表1）。

12城市公立医院“政事分开、管办分开”管理体制改革从建立国有资产出资人角度可归纳为5种类型：一是国资委下属建立医院管理中心，公立医院的开设、投资、资产管理及责权管理集中于一体，卫生行政部门的职能转为制定资格准入、医疗规范标准、发展规划等公立医院的全行业监管，以及加强公共卫生和基本医疗服务。但是，这种模式容易导致“管”和“办”两机构间的职能交叉，导致管理成本增加、效率低下。实施这种模式的地区是成都；二是卫生行政部门下属建立医院管理中心，受国资委委托实行出资人的权利，卫生行政部门内部分离出“管”和“办”两种职能，既具有出资人代表的权力，又拥有监管公立医院的权力，强化了公立医院的管理，但是这种卫生行政部门内部实施“管办分开”，由于长期形成的医疗系统内部复杂的人事及财政关系，容易导致形成新的“管办不分”，最终使改革流于形式。实施这种模式的地区是山东潍坊；三是组建独立的医院管理中心，不隶属于国资委也不隶属于卫生行政部门，但受国资委的委托，履行出资人代表的职责。这种模式在实现“管办分开”的同时，也可能导致管理成本增加、效率低下，上海、无锡、北京海淀区及昆明市实施了这种管理模式；四是医院管理局不属于任何政府部门，是独立的非政府机构，具备独立的法人地位，有利于地区医疗资源的整合与利用，能够有效提高公立医院的运行效率，真正实现了“管办分开”。香港实施了这种医院管理模式；五是国有资产出资人代表仍处于缺位状态，“管”与“办”形式上不分，但实质上职能已经分开。宿迁、深圳及镇江属于形式上没有“管办分开”，但实质上，宿迁通过大医院托管中小医院的模式，使医院经营权与所有权适度分离；深圳市通过实施医院管理目标责任制、推进事业单位分类改革以及医院实施法人治理结构达到“政事分开管办分开”；镇江通过组建医疗集团，医疗集团负责公立医疗的经营管理，不另设医院管理机构。

表1 公立医院“管办分开”管理体制改革一览表

2 “政事分开、管办分开”管理体制的比较分析

从各地公立医院管理体制改革的现状分析中，可以总结出我国目前公立医院改革进行中的“政事分开、管办分开”管理体制具有以下4个特点：

2.1 各地区改革的总体思路是一致的[11]

首先建立公立医院出资人代表机构，解决国有资产产权主体缺位的问题。其次，在公立医院内部建立完善法人治理结构，落实医院的经营自主权，明确院长的责权利。最后完善行业监管体系，实施属地化全行业管理。

2.2 管理体制形式多样化、管理机构名称多样化

全国各地都在探索适合本地实际情况的公立医院管理体制改革方案，上述12个城市中没有完全一致的改革模式，各有不同和特点。而且作为国有资产出资人代表机构的名称也是多种多样，这是因为从国家层面上至今还没有负责“办”医院的国有资产出资人代表机构，因而各地因无上级对口部门导致机构名称多种多样，没有形成全国统一的局面。但是，经过改革试点之后，应该最终形成主要几种公立医院管理体制，而不是形成“百花齐放”的局面。

2.3 改革的重点在承担政府“办”公立医院的机构设置及政府职能转变上

设置“办”医院的国有资产出资人代表机构后，从体制上解决了以前的“政事不分、管办不分”的局面，一方面增强了公立医院的经营管理、促进了保值增值，另一方面加强了卫生行政部门对公立医院的监管力度，确保为人民服务的公益性，而且使卫生行政部门有精力和财力加强公共卫生和基本医疗服务的建设与管理。

2.4 各地区医院管理中心的职能界定不一致

上海申康医院发展中心主要承担市级公立医院战略发展、重大决策、国有资产运营与管理、推进市级公立医院的改革等职能[8]；无锡的医院管理中心负责国有资产运营使用，负责公立医院的人、财、物和业务，确保国有资产的效益[9]；香港的医院管理局不负责公立医院的开办、投资与审批工作，只负责公立医院内部管理和运作[3]。

3 “政事分开、管办分开”管理体制下可预见问题的探讨及解决对策[12-14]

3.1“管”与“办”机构间职能是否划分清楚

按照公立医院“管办分开”的原则，12城市中大多组建了国有资产出资人代表机构，而且大多数是属于国有非营利性事业单位，但有些地区在运行过程中，出现负责办医院的医院管理中心与负责管医院的卫生行政部门之间职能交叉的问题，因而产生机构是否重复设置的疑问，而且政府增加事业单位必然增加管理成本，是否产生较好的效益还需要实证研究。避免出现上述问题的最好办法是如香港一样成立政府部门之外的非营利机构真正地负责“办”医院，而且不会出现与卫生行政部门的职能交叉。在我国国情下，近期不会建立类似香港的公立医院管理体制，但是可以通过明确划分“管”和“办”两机构的职能来避免相互间的交叉，这也是试点城市在制定配套措施时应该注意的地方。

3.2 能否再次回归“管办合一”的局面

在目前各地的“管办分开”管理体制中，负责“办”的医院管理中心是新成立的机构，部分人员来自卫生行政部门，因而保留卫生行政部门的工作习惯和思维方式，暂时不能形成全新的医院管理理念。而且，“管”和“办”两机构是独立的机构，前者是卫生行政部门受政府委托负责监管公立医院，后者受国有资产管理委员会委托负责办好医院，两者都被政府赋予一定的权力，特别是后者属于国有事业单位，仍保留政府部门的色彩，由于各自维护部门的利益，加之权力具有自我扩张膨胀的特性，负责“办”医院的机构很有可能插手“管”医院，最终导致形式上“管办分开”实质上回归到“管办合一”的局面。解决上述问题的方法如下：一是建立非政府部门的医院管理中心，除去政府部门的权力，与政府间形成委托代理的关系，即政府委托医院管理中心办好公立医院；二是在“管办分开”管理体制中，制定“管”与“办”的职能配合与权力制约机制，弱化部门利益及权力，避免职能和权力的互相侵犯。

3.3 医院管理中心能否发挥“办”好公立医院的职能

新成立的医院管理中心既要接受国有资产管理委员会的委托，负责公立医院的国有资产运营与管理、投资及融资等职能，又要加强医院内部管理，提高医疗服务的质量和效率，因此需要“办”医院的机构精通医院管理知识，具备一定的专业管理水平。但是，目前我国已经组建或正在组建的医院管理中心的职工大多数是从原卫生行政部门调来，因而医院管理的专业水平与卫生行政部门不相上下，甚至略有不足，这种情况下又能如何办好公立医院？针对上述问题可以采取如下对策：一是采取托管的方式委托专业的医院管理公司来负责管理公立医院的内部管理；二是如镇江市组建大型医疗集团，利用大医院的管理技术及资源办好其他公立医院；三是如深圳完善医院内部法人治理结构，明确院长目标责任制，增加院长的经营自主权，提高医院的活力和市场竞争力。

3.4 如何确保公立医院的公益性

“管办分开”的管理体制增强了公立医院的经营自主权，在国家财政对公立医院补助不够、而且针对医疗服务行为的约束机制不健全的情况下，会出现医院为自身发展的趋利行为，影响公立医院提供公益性医疗服务的作用。另一方面，通过“管办分开”，医院管理中心能够吸收社会资本来弥补国家财政补助的不足，但是社会资本具有逐利的特性，导致公立医院不能发挥公益性的作用，“看病贵、看病难”等社会问题难以根本解决。解决上述问题可采取如下对策：一是完善医院管理中心的法人治理结构，确立理事会为最高决策部门，监督医院管理中心制定正确的决策；二是通过卫生行政部门和公立医院内部的法人治理结构的监督与监管，确保提供合理的医疗服务，满足广大普通患者的医疗需求；三是充分发挥社会组织和公众舆论的作用，加强社会监督；四是在进行投资融资管理时，应重点吸收非营利性社会资本（如社会捐赠等），从根源上确保其公益性。

[1]卫生部.关于印发公立医院改革试点指导意见的通知（卫医管发[2010]20号）. 2010-02-11.

[2]刘继同. 我国医疗卫生体制改革背景与公立医院管办分离改革议题[J].中国医院管理2008,28(3):3-5.

[3]左希洋.香港公立医院管理体制及其启示[J].医学与社会,2008,21(9):28-30.

[4]赵明,马进.苏州市公立医院管理体制改革剖析[J].中国医院管理,2007,27(9):7-11.

[5]熊鹰,谢振斌,江山.新乡市公立医院管办分开改革模式的实践与探索[J].中国医院管理,2009,29(3):6-8.

[6]赵明,马进.潍坊市公立医院管理体制改革剖析[J].中国医院管理,2007,27(8):9-12.

[7]中共成都市委,成都市人民政府.成都市深化医药卫生体制改革总体方案(成委发[2009]30号). 2009-11-09.

[8]李敏.公立医院管办分离改革的研究[D]. 上海:复旦大学,2009.

[9]赵明,马进.无锡市公立医院管理体制改革剖析[J].卫生经济研究,2007,(11):29-30.

[10]昆明市人民政府办公厅. 昆明市人民政府关于印发昆明市公立医院改革实施方案的通知(昆政发[2010]46号).2010-05-10

[11]夏冕,张文斌.“管办分离”环境下的公立医院管理体制研究[J]. 中国卫生经济,2010,29(3):11-13.

[12]孙晓明.公立医院管理体制改革战略思考[J].中国卫生资源,2003,6(6):249-250.