消旋山莨菪碱对人眼调节和瞳孔的影响

高路 周行涛

·临床研究·

消旋山莨菪碱对人眼调节和瞳孔的影响

高路 周行涛

目的观察0.5%消旋山莨菪碱对人眼调节及瞳孔大小的影响。方法将44例7～17岁屈光不正患者分为复方托吡卡胺组及消旋山莨菪碱组，采用开放视野自动验光仪测量右眼注视不同距离(6.0、0.5、0.25、0.17 m)视标干预前后的调节刺激反应。采用眼前节相干光断层扫描仪测量消旋山莨菪碱组在0、-2、-4、-6 D调节状态下干预前后右眼眼前节生物学指标的变化。结果复方托吡卡胺组干预前后调节刺激反应曲线斜率变化有统计学意义(t=15.281，P=0.000)，消旋山莨菪碱组差异无统计学意义(t=1.865，P=0.692)。消旋山莨菪碱组干预前后前房深度均呈递减变化(F值分别为20.17及28.10，Plt;0.05)；晶状体厚度均呈递增变化(F=35.86及26.70，Plt;0.05)；干预前随调节增强瞳孔大小呈递减变化(F=5.60，Plt;0.05)，干预后瞳孔未随调节变化发生改变(F=1.22，P=0.321)。结论0.5%消旋山莨菪碱有扩瞳作用，调节麻痹作用极弱。(中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10：215-217)

消旋山莨菪碱； 调节刺激反应曲线； 瞳孔直径； 前房深度； 晶状体厚度

山莨菪碱是一种传统的消化内科药物，近几年眼用制剂0.5%消旋山莨菪碱滴眼液逐渐应用于眼科临床。本研究观察消旋山莨菪碱应用前后的人眼刺激反应及相应生物学指标的变化，以了解其调节人眼和对瞳孔的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年7月因视力不良就诊我科的屈光不正患者44例，其中男性36例，女性8例；年龄7～17 岁，平均(11.39±2.99)岁。球镜屈光度范围为-6.75～+1.00 D，平均等效球镜值(-1.98±2.04)D。根据入组顺序编号，单号的22例为消旋山莨菪碱组(组1)，年龄(12.90±3.49)岁，等效球镜值(-2.51±2.30)D；双号的22例为复方托吡卡胺组(组2)，年龄(11.39±3.02)岁，等效球镜值(-1.53±1.71)D。组1采用0.5%消旋山莨菪碱滴眼液，组2采用复方托吡卡胺滴眼液(0.5%托吡卡胺和0.5%去氧肾上腺素)。

1.2 方法 测量前小瞳验光，按最佳矫正视力最低度数予以配镜处方。利用开放视野红外线自动验光仪(WAM-5500，精工公司，日本)测量复方托吡卡胺组及消旋山莨菪碱组调节刺激反应。测量时由固定两位检查者操作，被观察者配戴全矫试戴镜架，按配镜处方予以试戴镜片，一位检查者协助被观察者准确摆放头位，使其额和颏部紧贴于仪器的托架。另一位检查者用挡板遮盖被观察者左眼，瞩其右眼注视不同距离视标(仪器附带十字形视标)，按6.0、0.5、0.25、0.17 m顺序测量右眼调节反应，每次测量3次，取平均值。测量时瞩被观察者集中注意力观察视标，待其报告视标最清晰时再予以测量。

利用眼前节相干光断层扫描仪(optical coherence tomography，OCT；蔡司公司，德国)内置负透镜诱导调节程序，测量消旋山莨菪碱组在0、-2、-4、-6 D调节刺激状态下右眼瞳孔直径、前房深度、晶状体厚度。测量时瞩被观察者集中注意力观察内置视标，待其报告视标最清晰时予以测量。0.5%消旋山莨菪碱或复方托吡卡胺滴眼2次，间隔5 min和30 min后按以上方法再次进行测量。

本研究中均以试戴框架镜矫正屈光不正，眼镜平面调节不等同于眼主点调节，故需经如下公式校正，将理论值转换为实际调节刺激及调节反应值[1]。

调节刺激量=

其中，R=自动验光仪测量值(D)；Rx=完全矫正时等效球镜(D)； DTE=角膜顶点到视标距离(m)；DLE=镜片顶点到角膜顶点距离(12 mm) ；LENS=矫正镜片的等效球镜(D)

1.3 统计学处理 采用STATA9.0统计分析软件。分析调节刺激反应资料时，线性回归计算调节刺激反应曲线的斜率，配对t检验比较两组干预前后差异。配对t检验或秩和检验比较在不同调节刺激点时干预前后的差异，方差分析比较干预前后在不同调节刺激时的递进变化，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

复方托吡卡胺组干预前调节刺激反应曲线斜率为0.752±0.036，干预后斜率为0.086±0.024，差异有统计学意义(t=15.281，P=0.000)(见附1页图①)；消旋山莨菪碱组干预前调节刺激反应曲线斜率为0.630±0.032，干预后斜率为0.532±0.042，差异无统计学意义(t=1.865，P=0.692)(见附1页图②)。复方托吡卡胺组干预前后斜率变化为0.657±0.028，消旋山莨菪碱组干预前后斜率变化为0.098±0.026，两组斜率变化差异有统计学意义(t=14.675，Plt;0.05)。

消旋山莨菪碱组干预前后生物学指标的变化情况详见表1。干预前后前房深度均呈递减变化(F值分别为20.17及28.10，Plt;0.05)；晶状体厚度均呈递增变化(F=35.86及26.70，Plt;0.05)。干预前随调节增强瞳孔大小呈递减变化(F=5.60，Plt;0.05)，干预后瞳孔未随调节变化发生改变(F=1.22，P=0.321)。

表1 消旋山莨菪碱组干预前后生物学指标变化情况(mm)

注：a示各观察项目与干预前相比差异有统计学意义(Plt;0.05)

3 讨 论

本研究中复方托吡卡胺组干预后较干预前调节刺激反应曲线斜率显著下降，表明复方托吡卡胺有麻痹调节的作用。复方托吡卡胺中影响调节的成分主要是托吡卡胺。托吡卡胺是阿托品的合成代用品，它对调节麻痹作用是肯定的。在一项美国多中心、随机、双盲的临床研究中，469例近视儿童接受1%托吡卡胺滴眼2次，20 min后左右眼在3 D调节刺激时剩余调节力为(0.38±0.41) D及(0.30±0.41) D，但是受虹膜色素的影响，在不同种族中，托吡卡胺放松睫状肌的能力不同[2]。采用同样的研究方法，Hamasaki等[3]发现复方托吡卡胺干预后的日本近视儿童剩余调节力为(0.21±0.29) D，他们认为托吡卡胺在亚洲儿童中也是有效的麻痹睫状肌药物。本组被观察对象在2、4 D调节刺激时剩余调节力分别为(0.310±0.434) D及(0.478±0.585) D,与以上研究结果接近。

本研究中消旋山莨菪碱组干预前后调节刺激反应曲线斜率比较差异无统计学意义(P=0.692)，反映了消旋山莨菪碱降低调节反应的作用极弱。陈静嫦等[4]在用消旋山莨菪碱滴眼液治疗儿童近视的研究中发现，用药过程中出现不良反应少，无视近困难等不适，他们认为消旋山莨菪碱对调节影响小。王养正等[5]在研究山莨菪碱滴眼液对家兔睫状肌收缩幅度的影响时发现，0.001 g/L乙酰胆碱可以使离体睫状肌收缩幅度达(4.81±0.51) mm，加入0.2 g/L山莨菪碱滴眼液干预后减少到(3.03±0.48) mm，加入0.4 g/L山莨菪碱滴眼液干预后减少到(2.14±0.44) mm，认为山莨菪碱能够剂量依赖性地抑制乙酰胆碱引起的睫状肌收缩，有放松调节的作用。

人眼的调节是通过睫状体-悬韧带-晶状体系统的变化来完成的。Helmholtz调节理论认为在调节时人眼睫状肌收缩，悬韧带松弛，晶状体借囊膜和晶状体纤维的自身弹性使其前后极变凸，屈光力增加，晶状体赤道边缘运动远离巩膜，晶状体前移，前房变浅[6]。调节同时伴有瞳孔缩小。调节时屈光与相应生物学上的改变呈线性相关[7]。有研究报道证实，调节增加1 D，前房深度减少0.051 mm，晶状体厚度增加0.067 mm[8]，瞳孔直径减少0.15 mm[9]。眼前节OCT基于生物组织的不同光学散射性，可为研究静态及动态时前房结构变化提供高质量的图像[10]。本研究通过在OCT下观察研究对象的瞳孔直径、前房深度和晶状体厚度变化，发现在干预前随调节刺激增加，瞳孔直径及前房深度出现递减，晶状体厚度呈现递增趋势，符合Helmholtz调节理论。在干预后瞳孔未出现递减变化，表明0.5%消旋山莨菪碱有扩瞳作用。但干预后未发现前房深度及晶状体厚度递进变化的改变，而且在多数调节刺激点下干预前后的晶状体厚度及前房深度值差异无统计学意义，这种干预前后生物学结构的变化与调节刺激反应曲线的变化是一致的，因此笔者认为0.5%消旋山莨菪碱对睫状肌的松弛作用极其有限。

在哺乳动物眼内，虹膜和睫状体上的M受体以M3型为主，其次是少量的M2型，睫状体内还有极少量的M4型[10-11]，托吡卡胺的瞳孔扩大和睫状肌麻痹作用主要是它与虹膜和睫状体的M3受体结合的效应。山莨菪碱是M胆碱能受体拮抗剂，较阿托品作用弱。本研究显示0.5%消旋山莨菪碱对调节麻痹作用极弱，故推断它对M3受体的特异结合作用弱。陈静嫦等[4]推断山莨菪碱可能是一种相对弱的非选择性胆碱能受体拮抗剂或是一种选择性胆碱能受体拮抗剂。

目前0.5%消旋山莨菪碱滴眼液主要用于治疗青少年近视，延缓近视发展，但关于其疗效的相关报道很少。陈静嫦等[4]报道22例平均年龄为7.6岁的中国近视儿童用0.5%消旋山莨菪碱滴眼液干预0.7～2.7年，干预前后近视发展分别为(-1.02±0.48)D/年及(-0.54±0.43)D/年，干预后明显少于干预前；同时患者无视近不清及畏光。因此认为0.5%消旋山莨菪碱滴眼液可以减缓儿童近视发展，且耐受性好。本组研究得出该药对调节麻痹作用极弱，而能否减缓青少年近视发展及作用机制，需进一步研究。

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(本文编辑 诸静英)

试题8.答案：C、D。选项中四种维生素B12均是以钴离子为中心，结合4个吡咯环组成咕啉环平面，β位上连接氰根的叫氰钴胺、连接5脱氧核糖腺苷的叫腺苷钴胺、连接羟基的叫羟钴胺、连接甲基则叫甲钴胺。其中羟钴胺水溶性最好，在眼部浓度很高，其剂型主要为针剂。甲钴胺对神经组织具有良好的传递性，可促进核酸-蛋白-脂肪代谢，修复受损的神经组织，可为口服片剂及针剂两种剂型。

Effectof0.5%raceanisodamineonaccommodationandpupilsizeinhumaneyes

GAOLu,ZHOUXing-tao.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China

ZHOU Xing-tao，Email：jitong0512@163.com

ObjectiveTo investigate the effect of 0.5% raceanisodamine on accommodation and pupil size in human eyes.MethodsForty-four subjects aged from 7 to 17 years were divided into raceanisodamine group and compound tropicamide group.Accommodation stimulus responses of the two groups were measured in the right eye with open-field autorefractor at 6.0, 0.5, 0.25 and 0.17 m distances respectively. Biometric changes of the anterior segment in raceanisodamine group were measured in the right eye at 0, -2, -4 and -6 D accommodated states respectively.ResultsThere was a significant difference in slope of accommodation stimulus response curves between pre- and post-administration of compound tropicamide eye drop(t=15.281,P=0.000)， while no significant difference in slope was found between pre- and post-administration of 0.5% raceanisodamine(t=1.865,P=0.692).Lens thickness increased gradually before and after administration of 0.5% raceanisodamine(F=20.17;Plt;0.05;F=28.10;Plt;0.05).Anterior chamber depth decreased progressively before and after administration of 0.5% raceanisodamine(F=35.86,Plt;0.05;F=26.70,Plt;0.05).Pupil diameter decreased with an increase in accommodation before administration of 0.5% raceanisodamine(F=5.60,Plt;0.05), but it showed no change after administration(F=1.22,P=0.321).Conclusions0.5% raceanisodamine could dilate pupil and had little cycloplegic effect. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2010,10:215-217)

Raceanisodamine； Accommodation stimulus response； Pupil diameter； Anterior chamber depth； Lens thickness

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

周行涛(Email:jitong0512@163.com)

现在复旦大学附属儿科医院眼科 上海 201102

2010-04-19)