经桡动脉入路冠状动脉介入诊疗术后并发症的观察及护理

杨 苓,汪淼芹,方 杰

经桡动脉行冠状动脉介入诊疗技术已成功用于临床,为微创性治疗,恢复快,痛苦小,但介入治疗毕竟是一种创伤性治疗措施,不可避免发生一些并发症,轻者影响治疗的继续进行,重者导致肢体缺血性坏死,甚至造成病人死亡。临床上应充分认识发生并发症的危险因素,积极预防并发症的发生,消除或减轻并发症的危害,是临床护理人员必须认真对待的问题。现将 2007年 1月—2009年12月在我院接受经桡动脉冠状动脉造影和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的病人1 050例术后并发症及其护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2007年1月—2009年12月1 050例在我院接受经桡动脉冠状动脉造影和/或PCI的病人,其中行冠状动脉造影687例,经皮冠状动脉成形+支架植入术363例,有43例病人经桡动脉穿刺后发生了不同程度的并发症,局部渗血及皮下血肿31例,前臂张力性血肿2例,假性动脉瘤3例,桡动脉血栓5例,桡动脉痉挛2例,其中男27例,女 16例,年龄 58岁～88岁。术前常规行Allen's试验,正常者入选。

1.2 方法

1.2.1 桡动脉检查 所有病人术前行Allen's试验,术者用双手同时压迫桡动脉和尺动脉,让病人反复握拳、放松,重复5次～7次至手掌变白,然后开放尺动脉,如手掌颜色在10 s内迅速由白变红或恢复正常,则 Allen's试验阳性,是桡动脉穿刺的适应证。

1.2.2 桡动脉穿刺方法 常规消毒铺巾,为操作方便通常选择右桡动脉为穿刺点,病人平卧,手臂自然外伸、外展,保持手心朝上摆放于血管造影机的臂托上,并将手腕部适当垫起,以利于暴露穿刺部位。1%利多卡因局部麻醉,桡动脉穿刺成功后置入6F或5F动脉鞘,选用6F或5F造影导管,指引导管行冠状动脉造影及经皮冠状动脉成形或支架植入术。术毕拔出桡动脉鞘,折叠纱布覆盖伤口,弹力绷带加压包扎,或桡动脉止血带压迫止血,腕关节制动6 h～12 h,仅冠状动脉造影者2 h后解除绷带,行PCI者4 h松弹力绷带。病人可下床活动,无需卧床休息。

2 结果

本组病人完成冠状动脉造影687例(65.40%),经皮冠状动脉成形+支架植入术363例(34.60%),桡动脉穿刺失败32例(0.30%),桡动脉穿刺成功率(97.00%),桡动脉持续痉挛无法到位9例(0.09%),穿刺失败的病人改肱动脉或股动脉入路手术成功。本组病人有43例术后出现了不同程度的并发症(0.41%),其中局部渗血及皮下血肿31例(0.30%),前臂张力性血肿2例(0.02%),假性动脉瘤3例(0.03%),桡动脉血栓5例(0.05%),桡动脉痉挛 2例(0.02%)。

3 护理

3.1 术前常规护理

3.1.1 心理护理 向病人说明手术的目的、方法、注意事项及手术的全过程,告知病人在局部麻醉下接受手术,以消除病人的紧张情绪,避免不良刺激。

3.1.2 常规检查 常规心电图、血生化、血常规、凝血四项及血型等。

3.1.3 术前准备 右上肢备皮,双腹股沟及会阴部备皮备用,做碘过敏试验,口服抗血小板药物,训练病人有效的咳嗽、深呼吸及屏气,以利术中配合医生操作。术前晚上予阿普唑仑口服,术晨可进食。但无过饱。术前予地西泮肌肉注射。入室前嘱病人排空膀胱,并在其右下肢留置导管针,保留静脉通道通畅。

3.1.4 桡动脉路径血管、皮肤的护理入院时即采取保护措施,严防桡动脉路径皮下出血,药液渗漏、肿胀、机械性或化学性静脉炎、血管或皮肤破损、炎症等,禁忌在术肢及其手部穿刺、注射、置管、输液;仔细清洁双侧手及腋下区域皮肤,有蚊季节嘱病人穿长袖衣服,以防蚊叮,且避免抓挠、磕撞、受损及感染等。

3.2 术后护理

3.2.1 术后常规护理 心电监护6 h～24 h,密切观察心律、心率、血压等生命体征。

3.2.2 穿刺处局部观察及护理

3.2.2.1 局部观察 观察穿刺处敷料是否干燥固定,局部有无渗血、渗液的情况。观察桡动脉搏动是否良好、右手皮肤温度、皮肤颜色、手指活动度等情况;如果病人诉手指麻木、穿刺口疼痛、手指颜色发紫、冰凉、手部浮肿,提示包扎过紧,可予放气3 mL～4 mL;如穿刺局部有出血、渗血或出现皮下出血,提示包扎过松或位置不正确应该及时调整或者重新加压包扎;如病人诉疼痛难忍,就要引起注意,是否因拔出鞘管导致桡动脉撕裂,立即给予对症处理,防止并发症的发生。

3.2.2.2 桡动脉止血带的护理 桡动脉止血带(气囊12 mL～15 mL气体)压迫包扎后,常规于2 h放气 5 mL,一般于4 h～6 h取下桡动脉止血带,再用弹力绷带包扎24 h。

3.2.3 手部护理 术后用皮尺测量腕围,如果在短时间内腕围突然增大,提示有出血或静脉回流障碍的可能,立即寻找原因给予对症处理;手臂垫高或上举,减少因静脉回流不畅致手部肿胀及病人不适;避免在穿刺侧肢体行血压监测,以免加重手部肿胀;还应避免在穿刺侧行静脉输液或者采血,以免肿胀加重或者难以正确判断因渗漏引起肿胀或出血所致肿胀。

3.3 术后并发症的护理

3.3.1 局部渗血、皮下血肿及前臂张力性血肿的护理 如桡动脉穿刺处敷料有渗血、渗液,穿刺局部有皮下出血及血肿,穿刺侧肢体肿胀等。应立即报告医生,重新加压包扎。严密观察病情,尤其是血压、心率;腕部制动;随时观察穿刺处敷料颜色,2 h后再次检查,如不能确定止血是否彻底应在血管超声多普勒下进行压迫止血;出血较多者,应暂停使用抗凝药物;如血压高引起的出血,应进行降压治疗;皮下出血一般可于2周～4周自行吸收,必要时给予理疗促进血肿吸收;前臂张力性血肿肢体肿胀严重,可在肿胀最明显处行局部穿刺抽液,或重新压迫止血,冰袋或50%硫酸镁冷敷并抬高患肢。如前臂的张力过高或有手部缺血迹象,立即请外科切开处理,谨防骨筋膜腔综合征。引起手部缺血甚至坏死。

3.3.2 桡动脉血栓的护理 桡动脉血栓形成是由于术后压迫时间过长、压力过大、术前肝素用量不足、反复穿刺损伤血管壁等因素引起,因此在加压的过程中保证无出血的前提下施加最小的压力,常规4 h～6 h取下桡动脉止血带。如穿刺侧手指出现麻木、感觉、活动障碍等,应常规行血管超声检查。发现桡动脉血栓,应首先检查抗凝剂的应用情况,遵医嘱准确及时的使用抗凝药物。局部可用桡动脉止血带压迫尺动脉,使桡动脉内血流冲击力增大,避免血栓的进一步发展,同时还可以使较小的血栓冲散。此外,采用局部理疗,频谱仪局部照射,湿热敷等。

3.3.3 桡动脉痉挛的护理 如病人感觉前臂疼痛、胀感,术者感觉导丝、导管操作困难。拔出鞘管时病人出现剧烈疼痛。反复桡动脉穿刺及病人紧张可引起桡动脉痉挛,因此术前应给病人作好解释工作,消除紧张情绪,穿刺时应尽量一次成功,如穿刺失败,应休息片刻,待痉挛缓解后再穿刺。穿刺成功置入鞘管后,向桡动脉内注射硝酸甘油和维拉帕米,放置导引管时操作轻柔可减少痉挛的机会。在进行导管操作的过程中,如阻力增加提示桡动脉痉挛,应暂停操作,并向桡动脉内注射硝酸甘油和维拉帕米或地尔硫卓以缓解痉挛。如严重痉挛,可改其他途径进行手术。桡动脉痉挛引起导管拔除困难,术后可以给予安定,让病人充分休息,待痉挛缓解后将导管拔除,切忌粗暴拔除,以免引起严重后果。

3.3.4 假性动脉瘤的护理 如穿刺部位出现了肿块、局部疼痛、触诊有搏动感及震颤、听诊有血管杂音即假性动脉瘤形成。首先徒手局部压迫,加压包扎,穿刺肢体制动。超声引导下假腔内注射凝血酶,同时观察病情,如无异常局部加压包扎。如瘤腔较大可转外科手术修复。

3.4 健康教育 术后嘱病人保持术侧上肢背屈位,避免屈腕动作,6 h后可拆除止血带,保持穿刺部位的干燥、清洁,防止在出血或穿刺部位的感染;术后还应嘱病人多饮水,以促进造影剂的排泄。穿刺侧肢体6个月内不要提取重物,防止出血,局部有异常时应立即就医。按时服用抗凝药物,定时门诊复查,控制冠心病危险因素。

4 讨论

冠状动脉介入诊疗具有创伤小,安全性高的优点,传统方法是采用经皮穿刺股动脉入路。但此法需要病人24 h卧床,易发尿潴留、腰酸背痛、穿刺部位出血等并发症。增加病人的痛苦,延长了住院时间[1]。特别对年龄大、腰部疾病、肥胖者及不习惯于床上大小便者多有不利。由于桡动脉周围没有重要的血管和神经,所以穿刺的成功率高,并且具有损伤小,恢复快、住院时间短、经济负担轻及周围血管并发症少等优点[2,3]。病人术后无需制动卧床,尤其对于因有腰椎病变或伴有心功能不全不能较长时间卧床者和部分病人因骨关节或股髂动脉疾病经股动脉入路插入导管困难的病人有其独特优势,病人更易接受,因此经桡动脉入路行冠状动脉介入并发症少,病人术后即可下床活动,缩短了住院时间,减少了住院费用,易于护理,提高了护士工作效率[2]。不失为是一条安全可行的冠状动脉介入诊疗新途径。

桡动脉穿刺成功是经桡动脉介入得以完成的关键,一般说来,初学者穿刺失败率高,有研究发现,约3%的病人穿刺未成功,发生在术者桡动脉穿刺学习期[4]。因此经桡动脉冠状动脉介入对术者要求高,需要技巧和经验的积累。为了保证经桡动脉入路行冠状动脉介入的顺利进行,让病人术后能尽早的活动减少并发症,在术前必须要有充分的术前准备,术后其手部的观察及护理尤为重要。对于常见的并发症,要熟悉其临床表现,有针对性的观察及预防性的护理,对于防止并发症的发生起到不可缺少的作用。从而提高手术成功率,杜绝并发症给病人带来不良后果,提高护理质量。

[1]陈万强,薛成相,张红宾,等.经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗的临床应用[J].中国急救医学,2004,24(1B):59-60.

[2]金琳,秦发伟,姜风华,等.经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗术40例护理体会[J].山东医药,2004,44(2B):37.

[3]刘书红.经桡动脉行冠状动脉介入的护理10例[J].实用护理杂志,2003,19(8B):226.

[4]戴军,姚民,乔树宾,等.经右桡动脉行冠状动脉造影3 005例——操作失败及并发症原因分析[J].中国循环杂志,2004,19(3):175-177.