脊髓髓周动静脉瘘 1例报告

2010-11-17聂志玲陶福典

中风与神经疾病杂志 2010年2期

张腾, 聂志玲, 陶福典

患者,男,57岁,已婚工人,冬泳爱好者。因渐进性双下肢无力、麻木伴二便障碍 8个月,于 2009年 10月 9日入院。患者于 8个月前无明显诱因出现双下肢无力、麻木,渐进性加重。7个月前渐出现排尿不畅,有尿等待现象。6个月前出现排大便不畅。曾在某市级医院康复科住院(2009年 3月 23～4月 8日),行腰椎 CT检查示:L3-4、L4-5椎间盘膨出;L5-S1椎间盘后突,予腰椎牵引、推拿、针灸等治疗,症状无缓解,但仍可步行。出院诊断为腰椎间盘突出症、慢性前列腺炎。于 5月 24日晚 6时饭后自行扶楼梯扶手上 6楼回家中卧床休息,1h后突发双下肢颤抖,持续 1～2min后停止,但双下肢已完全不能活动,感觉丧失,二便障碍加重。急收至某省级三甲综合性医院神经内科。入院查体:双上肢肌力 5级,双下肢肌力 0级,双下肢肌张力高,腱反射活跃,双巴氏征(+),双腹股沟以下感觉减退,肛门反射减弱。2009年 5月 28日行胸腰椎MRI平扫 +增强示:脊髓(胸 7椎体平面以下至圆锥)见大范围条状长 T1长 T2异常信号影,脊髓肿胀,团注 Gd-DTPA增强扫描(见图 1),部分脊髓内及脊膜见不规则小结节状强化,椎管内未见肿块,椎旁软组织未见异常。印象:脊髓异常信号影,考虑为炎症。予甲强龙1000mg/日静脉滴注,渐减量后改强的松口服,渐减量至停药,疗程约 6w;并予申捷注射液等药物治疗。住院 36d症状无缓解,出院诊断为脊髓病变,性质待查。(1)脊髓炎?(2)脊髓肿瘤?为求中医治疗于 2009年 8月 20日收住我院神经内科。入院查体:神志清楚,颅神经及双上肢正常。双下肢肌肉无明显萎缩,肌张力低,肌力 0～1级,腹壁反射、提睾反射、肛门反射消失,双下肢腱反射消失,双侧病理征未引出,双腹股沟以下针刺觉明显减退,音叉震动觉消失。入院诊断为脊髓病变,性质待查。脊髓血管畸形(硬脊膜动静脉瘘)?予七叶皂苷钠、长春西汀静滴及针刺、中药汤剂口服、康复锻炼等。右下肢肌力恢复为 2级,左下肢肌力为 1～2级,余无变化。2009年8月 25日转某部属三甲综合性医院神经外科,于 8月 31日行脊髓血管造影,初步诊断为左侧T12硬脊膜动静脉瘘。于 9月 4日又转入中国人民解放军广州军区武汉总医院神经外科,住院 35d。期间于 9月 7日行超选择脊髓血管造影术。术前诊断:(1)脊髓炎症?(2)左侧 T12硬脊膜动静脉瘘?术后诊断:脊髓髓周动静脉瘘(T10)(见图 2)。因患者家属强烈要求手术,于 9月21日在全麻下行脊髓髓周动静脉瘘(T10)瘘口灼闭术。术中切开硬脊膜即可见脊髓表面迂曲扩张的回流静脉,自第 12胸髓从脊髓左侧腹侧探查见一粗大供血动脉上升至第 10～11胸髓交界处与静脉形成瘘口,电灼该瘘口,见脊髓表面回流静脉及供血动脉无明显变化。术后诊断:脊髓髓周动静脉瘘(T10)。术后曾予甲基强的松龙 1500mg/日静滴,渐减量,于10d后停用。2009年 10月 9日患者转回我院,诉双下肢感觉较前稍好转。查体:双下肢肌肉明显萎缩,双足尖轻度下垂,双足背轻度水肿,双下肢肌力 0级,肌张力偏低,双膝、踝反射消失,双侧病理征未引出,双腹股沟以下感觉减退,以双膝关节以下明显。入院后予七叶皂苷钠(麦通纳)10mg/日静滴,针刺、中药及康复治疗。2w后查体见右下肢肌力 1～2级,左下肢肌力 1级。

讨论本例患者脊髓髓周动静脉瘘诊断明确。就诊初期因MRI扫描未见血管流空信号,故多家三甲医院影像科医师均考虑脊髓炎或脊髓肿瘤。但脊髓髓内如此长节段的连续病变用常见的肿瘤及炎症均无法解释。另外患者发病过程、体征及使用激素后病情无好转甚至有加重嫌疑,均无法用脊髓炎解释,而用脊髓血管畸形即可较好解释。此例提示神经内科、神经外科及骨科临床医师,对于疑难的亚急性或慢性发展的脊髓病变,如用多发性硬化、肿瘤、结缔组织病等无法解释时,即使 MRI增强扫描未提示“血管畸形”,在经济条件允许情况下仍需建议行全脊髓血管造影或长期随访。