大脑中动脉支架成形术后高灌注综合征的临床特征分析

倪贵华, 田向阳, 赵卫东, 郭建一

大脑中动脉支架成形术(middle cerebral artery stent-assistant angiop lasty)是治疗颅内动脉狭窄的重要手段,并且临床应用日益增多。高灌注综合征是颅内动脉支架成形术不常见,但很严重的并发症,病死率很高。2009年5月我们应用大脑中动脉支架成形术治疗 1例大脑中动脉重度狭窄后出现高灌注综合征,现结合国内外文献对此并发症的临床特点进行讨论,报道如下。

1 临床资料

患者,男,59岁,因突发左侧肢体无力 4w余入院。既往无高血压、糖尿病史,有吸烟史 600支/年以上。入院查体：神志清楚,言语欠流利,左侧鼻唇沟浅,口角向右偏斜,左侧上肢近端肌力 0级,远端肌力 2级,左侧下肢肌力 3级,左侧肢体肌张力正常,左侧Babinski征(+),右侧肢体肌力 5级。头部 CT提示右侧基底节区梗死灶(见图1)。头部MRA示右侧大脑中动脉重度狭窄。入院后行脑血管造影示右侧大脑中动脉 M1段重度狭窄,局部双腔征考虑夹层可能(见图2、图3)。考虑到动脉夹层是脑梗死的高危因素而且患者脑梗死为皮质下型分水岭脑梗死,为预防脑梗死再发,在术前3d予以阿司匹林 300mg和波立维 75mg每日1次口服,联合抗血小板聚集 ,并在全麻下行右侧大脑中动脉支架成形术,全身肝素化,6F导引导管超选入右侧颈内动脉岩骨段,在路径图指导下,使用标准的微导管微导丝技术,在微导管(Excell-14,Boston Scientific)配合下将交换长度的 0.014 inch微导丝(Transend,300cm,Boston Scientific)小心通过夹层真腔置于右侧大脑中动脉脑岛叶段,撤出微导管,沿导丝送入一枚 Wingspan(2.5mm×15mm)支架系统至病变处,完全覆盖狭窄段,顺利释放支架,撤出支架释放系统,留置微导丝观察10min。复查造影见狭窄明显改善,残留狭窄 ＜10%(见图4),大脑中动脉前向血流通畅,血流量明显增加,后撤除微导丝和导引导管,结束手术。术中监测血压、心率稳定。患者麻醉清醒后无不适主诉,查体未见新发神经系统阳性体征。术后即刻复查头部 CT示脑梗死区有造影剂渗出(见图5),术后 8h患者突然出现剧烈头痛、全身大汗、血压增高至 190/100mmHg,急查头部CT示右侧基底节区出血约 90ml(见图6),中和肝素和输注血浆和冷沉淀同时急诊在全麻下行开颅血肿清除术,术中清除血肿约 70ml,术后患者人未清醒,呈植物生存状态。

2 讨 论

1981年Sund t等[1]首次用“高灌注综合征”这一术语报道了颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)的三联征：典型的偏头痛、短暂的局灶性癫痫发作和脑出血。Breen等[2]报CEA术后高灌注综合征发生率为 2.7%,CEA术后脑出血发生率不到 1%[3]。2000年的一项全球调查显示 1335例 CAS术后有 6例(0.45%)发生高灌注综合征(颅内出血)[4],近年来随着CAS术临床应用日益增多,术后高灌注综合征报告逐渐增多[5～8],一些小样本报道发生率 1.1%～6.8%,Abou-Cheb l等[5]回顾分析 450例 CAS,有 5例发生高灌注综合征,3例脑出血,其中死亡 2例。Morrish等[6]报道104例 CAS,有4例发生高灌注综合征(颅内出血),其中有 3例死亡。Couts等[7]报道了 44例 CAS中有 3例出现高灌注综合征,其中死亡 2例。由于大脑中动脉支架成形术开展病例相对较少,故有关大脑中动脉支架成形术后高灌注综合征致脑出血病例报道较少,虽国内姜卫剑[8]等人亦报道颅内狭窄动脉支架成形术后过度灌注致症状性脑出血 4例,其中 2例死亡,但没有具体指明狭窄血管的部位。有关大脑中动脉支架成形术后过度灌注国内尚未见报道。

研究表明 CAS术后脑出血与脑过度灌注有关,并经氙-CT和TCD证实。发生机制为：颈动脉狭窄导致脑血管长期处于低灌注状态,为了维持正常脑血流,小动脉扩张、慢性血管扩张可导致血管自动调节功能障碍,无法适应颈动脉狭窄扩张后的瞬时高血流量,从而出现脑出血[5～7]。长期的慢性脑缺血可导致血脑脊液屏障超微结构发生病理改变,当脑微血管网承受瞬间血流高灌注时,血脑屏障超微结构严重破坏,紧密连接开放,血液成分渗入组织间隙,导致脑组织肿胀,甚至出血。来自CEA术后高灌注综合征研究表明[9]：随着狭窄处管腔内径恢复正常,脑血流得到改善,大脑中动脉血流速度明显升高,较基础水平增加 50%～100%,但血流速度的升高在正常状态下仅持续数分钟,通过脑血管的自动调节功能,短时可恢复与对侧半球血流基本对称。若手术侧大脑中动脉流速持续升高,说明可能出现颅内高灌注血流改变。本例右侧大脑中动脉M 1段重度狭窄且累及豆纹动脉,右侧大脑中动脉豆纹动脉供血区缺乏良好的代偿,大脑长期处于低灌注,无法适应支架植入后高血流变化,导致出血,而且该患者手术顺利,术中没有过多的微导丝及微导管操作,支架植入术后血管造影未见造影剂渗出,术后患者清醒后亦无神经功能缺损复查头部 CT亦未见新鲜出血表现,术中导丝及导管损伤无充足依据。

研究表明术前脑白质变性疏松和基底节区低密度提示微小血管有病变、同侧 ＞90%高度狭窄合并有对侧狭窄、对侧缺乏良好的血液代偿或Willis环发育不完善、术前术中高血压、过度抗凝,均容易导致脑出血[5～7]。颅内动脉支架成形术采用双联抗血小板方法,这种积极的抗血小板方法较CEA手术(单用阿司匹林)更易导致脑出血发生[10]。另外,术中和术后维持肝素抗凝时间还需要严格的对照试验来确定[5]。灌注MRI或灌注CT及无创性的TCD的应用有助于高灌注综合征快速诊断。灌注 CT能计算出颅内各部位的局部脑血流量,可确定脑的高灌注区的精确部位,并且特异性很高,被Penn等[11]认为是诊断高灌注综合征最好的方法。但由于灌注 CT使用的氙是放射性核素,检测具有时间性,不能监测手术全过程的血流改变,临床使用有一定局限性。TCD是一项无创、简便、可重复的脑血流监测技术,可动态连续监测、评价颅内血流变化,但对大脑中动脉成形术而言,测定大脑中动脉主干血流速度意义有限,测定大脑中动脉远端分支血流来预测过度灌注的风险,尚有待进一步研究。因脑出血后病死率较高,关键在于预防,手术前后严格控制好血压,不追求影像学的完美,术前充分评估,术后 CT监测,及时发现脑组织高灌注状态,有助于减少脑出血并发症发生。

图1 头部 CT扫描示右侧基底节区梗死灶

图2 DSA示右大脑中动脉 M 1段重度狭窄局部双腔征

图3 3D示右大脑中动脉 M 1段重度 狭窄,局部双腔征

图4 支架成形术后血管管径恢复正常

图5 术后即刻复查头部 CT示右侧脑梗死区造影剂强化

图6 术后 8h头部 CT基底节区大量 脑出血

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