肺灌注显像UPET评分在肺栓塞疗效评价中的应用

郑晓鸽，张 薇，李 清，李险峰，刘建中，陆克义 (山西医科大学第一临床医学院核医学科，太原030001;通讯作者，E-mail:lukeyi5@sina.com)

随着医疗水平的发展，临床对肺栓塞(pulmonary embolism，PE)有了全面的认识，PE的诊疗也日益成熟和规范。PE溶栓或抗凝治疗过程中肺部血流灌注的改善情况是PE治疗是否取得良好效果的重要依据，其变化的特点和规律对制定和改进治疗方案有着重要价值。核医学肺显像在PE的诊疗中发挥重要作用，但主要给予常规的定性大体范围的描述，无法准确地反映治疗前后肺部血流变化的情况，缺少一定的定量分析指标，本研究通过肺栓塞尿激酶溶栓试验(urokinase pulmonary embolism trial，UPET)评分［1］半定量地分析肺灌注显像在疗效评价中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 28例临床确诊PE患者，均来自山西医科大学第一临床医学院2007－2009年期间住院患者，病程2－28 d，男17例，女11例，年龄30－77岁，平均50岁，所有患者均接受抗凝或溶栓治疗，溶栓采用尿激酶，抗凝药物包括低分子肝素钙和华法林，其中单纯抗凝治疗25例，溶栓结合抗凝治疗3例。所有患者均在治疗前1－2 d内完成肺通气/灌注显像，且均在治疗后2周内复查肺灌注显像，有必要者加做肺通气显像。

1.2 肺灌注显像 患者检查前先吸氧10－15 min，待吸氧完毕后，患者仰卧于SPECT仪探头下，将制备好的99mTc－大颗粒聚合白蛋白(MAA)296 MBq(4 ml)经肘静脉缓慢注射，随即进行肺灌注显像，常规采集前后位、后前位、左侧位、右侧位、右前斜、左后斜、右后斜、左前斜8个体位平面像。采集条件:低能高分辨率准直器，能峰140 keV，能窗20%，矩阵256×256，数率约为 6 000/s，采集计数为500 000。

1.3 疗效判定

1.3.1 定性分析 肺通气/灌注显像诊断PE的依据为1993年重新修订的PIOPED(prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis)。由2位有经验的核医学医师对图像常规判定，肺叶、肺段和/或亚段出现局限性放射性分布稀疏或缺损提示血流灌注异常，按照高、中、低可能性和正常进行诊断。目视比较治疗前后血流灌注异常的变化来评价疗效。

1.3.2 UPET评分分析 灌注异常面积大小评分:灌注异常包括灌注缺损和灌注减低或者两者都有，分值为0－1分。评分标准:0分代表一侧肺无灌注异常;0.25分代表一侧肺少部分异常;0.5分代表一侧肺一半异常;0.75分代表一侧肺大部异常;1分代表一侧肺全部异常。

放射性分布减低程度评分:分值为0－1分，评分标准:0分代表无放射性减低;0.25分代表轻微减低;0.5分代表中等程度减低;0.75分代表严重减低;1分代表放射性分布缺损。

灌注缺损评分:灌注缺损评分等于灌注面积异常评分乘以该区域的放射性分布减低程度评分。

左右两肺的评分等于各自前后位的缺损评分的平均值。缺损评分为0.5提示一侧肺只有50%的灌注。

双肺灌注总评分=(右肺评分×0.55)+(左肺评分×0.45);左右肺的面积不一样所以有各自不同的系数:右肺 0.55，左肺 0.45。

临床常用双肺灌注改善率来评价PE的疗效，改善率=(绝对改变值/治疗前双肺灌注总评分)×100%，其中绝对改变值=治疗前后双肺灌注总评分差值)。

1.4 统计分析 使用SPSS11.0软件进行统计学分析。治疗前后双肺灌注总评分以±s表示，采用配对t检验对治疗前后灌注改善情况进行比较。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效分析 28例PE患者经临床治疗1－2周后，其中13例(46.43%)治疗后局部血流灌注有明显改善，8 例(28.57%)轻度改善，5 例(17.86%)无变化，2例(7.14%)局部血流灌注比治疗前减低(恶化)，对应的UPET评分绝对改变值分别为≥0.50，0.30－0.50，≤0.30，＜0 的范围。

2.2 半定量分析UPET评分结果 28例PE患者UPET评分，其中21例血流灌注有改善患者(包括显著和轻度改善患者)治疗后评分值显著降低(t=10.980，P＜0.05)，改善率为 0.62 ±0.14。7 例无改善患者(包括2例恶化患者)治疗前后分值的变化差异无统计学意义(t=0.125，P＞0.05)，改善率为0.32±0.20。两组间改善率比较差异有统计学意义(t=2.132，P＜0.05，见表1)。

表1 PE患者治疗前后UPET评分结果Tab The UPET analysis results for PE patients before and after treatment

3 讨论

PE是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，其中99%栓子属血栓性质。研究报道［2］约1/3 PE患者因未能及时诊断和治疗而死亡，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，而及时的诊断和有效治疗后死亡率可降至2%－8%。有研究［3］显示对于COPD急性加重患者有1/4出现肺栓塞。目前，PE的临床治疗主要包括抗凝、溶栓和外科手术，其中抗凝和溶栓治疗是临床常用方法，但对于急性肺栓塞患者，Todd等［4］提出应特别关注出血风险、血液动力学参数及死亡率，综合评价患者危险度分层和溶栓治疗措施，避免不必要的危险。由于PE是因肺动脉血管部分或完全堵塞而引起血管支配区域局部血流减低或缺失引起，所以治疗后观察堵塞部位局部血流变化的情况可以较准确地评价治疗效果。

肺灌注显像时，当静脉缓慢注射直径为10－60 μm的放射性颗粒后，颗粒随血流进入肺血管后一过性嵌顿于毛细血管(直径约7－9 μm)床内，局部嵌顿的颗粒数与该处的血流灌注量呈正比，通过体外测定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量的情况。因此，肺灌注显像可以很好地显示局部肺血流变化的情况，能很好地评价PE治疗后血流变化状况。而肺灌注显像半定量分析是通过不同方法对灌注异常区域赋以具体的值以半定量的方式评价该部位的灌注情况，这样比仅依靠视觉判断的定性分析更准确、更客观，可以给PE治疗后的随诊观察和临床疗效评价提供更可靠的依据。

UPET评分法是最早应用于肺灌注显像的半定量评分方法，其主要利用双肺前位和后位两个体位的灌注图像进行评分，进而对治疗前后血流灌注变化进行统计分析，本研究结果显示UPET评分法能很好地评价治疗效果。米宏志等［5］利用灌注缺损肺段的血流改善为评价标准，血流大于或等于50%以上受累肺段血流改善为显著有效;小于50%受累肺段血流改善为部分有效;无变化为无效。此种方法虽然能很好地描述血流改善的情况，但是不能进行半定量分析，且不能对治疗后血流灌注恶化的情况进行评价，因此存在一定缺陷。

UPET评分方法的局限性在于易受胸腔积液的影响，因为仅肺灌注显像对PE诊断特异性低，很难判断是灌注缺损还是积液挤压引起，因此对怀疑有胸腔积液的患者要加做通气显像和X线片以确定缺损是否由积液引起。

4 结论

总之，UPET评分方法能很好地评价PE治疗前后肺部血流灌注变化的情况，可对临床PE患者治疗后疗效评价提供一定的定量分析结果，有助于临床PE患者的疗效监测。

［1］ Goldhaber SZ，Markis JE，Kessler CM，et al.Perspectives on treatment of acute pulmonary embolism with tissue plasntinogen activator［J］.Semin Thromb Hemost，1987，13(2):171－177.

［2］ Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task torce for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology(ESC)［J］.Eur Heart J，2008，29(18):2276－2315.

［3］ Rizkallah J，Man SF，Sin DD.Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD:a systematic review and meta-analysis［J］.Chest，2009，135(3):786－793.

［4］ Todd JL，Tapson VF.Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism:a critical appraisal［J］.Chest，2009，135(5):1321－1329.

［5］ 米宏志，王金城，杨浩，等.核素肺通气/灌注显像对肺栓塞患者溶栓疗效的观察［J］.中华核医学杂志，2001，21(3):162－164.