45例中老年人急性阑尾炎 B超声像图浅析

王顺财

急性阑尾炎临床上极为普通和常见,一般较易作出正确的诊断,但有时仍会出现较复杂和困难的情况。作为术前诊断手段,B超检查的临床价值已被肯定。笔者将本病的B超声像图表现同手术结果进行对照分析,意义在于进一步认识各种声像图的诊断价值,更为准确的为临床提供诊断和鉴别诊断的建议。

1.材料与方法

1.1 材料 对象为本院 2002年3月至2007年7月间,由 B超诊断为急性阑尾炎病例,经手术证实的 45例,其中男性27例占 60%,女性18例占 40%。年龄(46～73)岁,平均年龄54.4岁。从发病到 B超检查的时间6小时～7天,平均为2.25天。有3例临床诊断分别为右输尿管结石、宫外孕和右侧卵巢囊肿蒂扭转,而B超检查诊断为急性阑尾炎全部病例均在48小时内实行阑尾切除术。

1.2 方法 采用岛津SDL-32C型B超诊断仪,线阵探头,频率为了 3.5MHz。患者取仰卧位,两腿弯曲,嘱其张口呼吸,尽可能使腹肌放松。探头在阑尾区做纵、横、斜多切面扫描,发现阑尾图像后用逐步加压法和十字中心定位法确认,选择切面冻结,测量阑尾最大直径,记录各种声像图特征,与术中而见相对照分析。

2.结果

2.1 将本组病例中观察到的急性阑尾炎 B超图像改变分为直接征象和间接征象 直接征象有阑尾增粗(36例,87.80%),阑尾外径≥7mm,最大者达23mm;同心圆征(32例,78.04%);阑尾壁增厚(14例,34.17%),部分显示为“双层征”;阑尾积液(29例,70.73%);阑尾周围暗带环绕(25例,60.98%)。

间接征象有:阑尾压低回声肿块(5例,12.20%);盲肠积液积气 (18例,43.90%);盆腔和/或腹腔积液 (2例,4.87%);超声麦式征阳性(41例,100%)。另有1例见到阑尾炎粪石的强光团及其声影。未显像(4例,8%)。

2.2 手术结果 急性单纯性阑尾炎 12例,化脓性阑尾炎 24例,坏疽性阑尾炎 6例,阑尾炎穿孔3例。

阑尾直径的测值与各类型阑尾炎之间的关系为:急性单纯性阑尾炎其直径(7～15)mm;化脓性阑尾炎其直径在(9～20)mm;坏疽性阑尾炎其直径在(12～23)mm。很显然,阑尾直径的测值与病变程度呈正相关。单纯性阑尾炎与化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎有明显差异,而化脓性与坏疽性无明显差异。

表1 急性阑尾炎各类型中声像改变发生率见图表(%)

从表1中可以看出,阑尾积液和阑尾周围暗带的发生率明显低于化脓性和坏疽性,而化脓性与坏疽性之间此两种征象发生率差异不大。阑尾区形成肿块者则阑尾本身往往显示不清。

3.讨论

B型超声显像诊断急性阑尾炎的特异性为90.6%～100%,敏感性为66.7%～80%,急性阑尾炎发生后,不同的发展阶段呈现不同的病理变化,随之产生相应的声像图改变。

3.1 阑尾增粗 正常阑尾因其声阻抗与周围组织的声阻抗接近而不显示,当阑尾充血、水肿、阑尾腔扩张积液时,声像图显示为一具有盲端的低回声管状结构,呈手指状或蚯蚓状,直径在6mm以上。本组病例中,凡能显示阑尾者超声测量其直径均≥7mm,最大者达23mm。笔者观察到,阑尾增粗并非均匀一致,少数为基底部增粗明显,而更多见为盲端增粗明显,使阑尾呈杆状改变、增粗的程度与病变的严重程度呈正相关。单纯性阑尾炎与化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎比较,阑尾直径有明显差异,但测值重叠部较大,故不能单评测值进行分型。化脓性与坏疽性测值无明显差异。

3.2 同心圆征 系急性阑尾炎短轴切面的典型征象。凡能显示阑尾者多数可见此征。同心圆外圈环形亮线代表浆膜层,回声较强且清晰,阑尾腔无积液者,一边缘模糊的中强回声团,而有积液者中央为暗区,此时如能显示“双层”壁,则表现为“靶环征”,发生同心圆征时,用探头逐步加压法观察,同心圆不消失或变形。

3.3 阑尾壁增厚 阑尾炎发生后,由粘膜向浆膜逐渐扩展,各层均有水肿或炎症细胞浸润,使阑尾壁增厚≥2mm.此在部分体型较瘦、图像清晰的患者到增厚的阑尾壁呈现“双层征”,与急性胆结炎的 B超声像图表现类似,在阑尾明显增粗和腔内有积液时此征更为清楚。外层亮线代表浆膜层,中层低回声为水肿的肌层,内层亮线代表粘膜层。粘膜常较模糊或不连续,有可能系粘膜溃烂所致。

3.4 阑尾炎积液 阑尾炎较重时,粘膜溃烂,管腔阻塞,出现腔内积液。声像图上阑尾增粗更为明显,管内为条状暗区或低回声区。此征象多见于化脓性或坏疽性阑尾炎,单纯性阑尾炎中少见。

3.5 阑尾周围暗带环绕 暗带由浆膜外聚积的炎性渗出物所形成,宽度可为线样至5mm不等,宽窄不均,多以阑尾盲端周围暗区较宽。在前面得统计表表明,暗带的出现率及宽度与病变的程度有关,单纯性与化脓性及坏疽性之间差异显著。值得一提的是,在一些发病时间较短的单纯性阑尾炎病历中,笔者见到声像图仅表现阑尾盲端局限性肿大,周围包绕少量暗区,呈“蘑菇帽”状。这与组织病理学中以证实的急性阑尾炎以远侧 1/3更为显著相符,因而可以认为急性阑尾炎早期有时可能只显示为盲端的变化,即“蘑菇帽”征。

3.6 间接征象 阑尾区肿块,炎症被大网膜和周围组织包裹粘连,形成炎性肿块,或是阑尾穿孔局限于右下腹,形成阑尾周围脓肿。此时上述阑尾征象多不显示,表现为阑尾区一形态不规则的低回声肿块,边界较清楚,内部回声不均质,尤其脓肿的回声更杂乱不均,但单从声像图上的表现尚难确定有无穿孔。

盲肠积液积气系肠麻痹或炎症波及所致,多见于化脓性和坏疽性阑尾炎,常伴有阑尾积液。盲肠积液时,以它为标志寻找阑尾较为容易,反之,如果盲肠积气较多则影响对阑尾的观察。

盆腔和/或腹腔积液多见于炎症严重或发生穿孔者,此时应与急性盆腔炎等疾病鉴别。

“超声麦式征”,即显示阑尾时用探头加压,检验有无压痛,意义在于能更准确地判定是否为阑尾的压痛,对位置的变异尤有价值。

3.7 临床上B超对阑尾的扫查和诊断,虽然有较高的价值,但对过度肥胖者即使炎症的早期,因为肠内气体的干扰而不能显示,是B超诊断阑尾炎的一个缺陷。

急性阑尾炎具有一系列的特征性图像改变,B超检查可推测病变的类型和严重程度,协助临床选择治疗方案和确定手术方法,还可以对引起右下腹疼痛的右侧输尿管结石,右侧输卵管炎,右侧卵巢囊肿蒂扭转,肠道肿瘤,黄体破裂出血,宫外孕等做出较正确的鉴别诊断具有重要价值,在基层社区医院可作为一项必要的检查手段。