老年慢性阻塞性肺疾病患者并发医院内获得性肺炎常见病原菌及其耐药性分析

刘 彬 杨 菊 张燕祺

医院获得性肺炎(HAP)又称医院内肺炎(NP),是指患者入院时不存在也不处于感染潜伏期,入院 48小时以后发生的肺炎,在不同国家、地区及医院 HAP发病率有很大差异。HAP是在我国最常见的医院获得性感染,占医院获得性感染比例最高达29.5%[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见疾病之一,COPD患者免疫功能低下,且大都为老年人,多合并其他基础疾病,当并发肺部感染,尤其是由于各种慢性病在住院医治过程中易并发 HAP,且所感染细菌耐药率极高,患者治疗效果不好,从而引起疾病恶化,是老年COPD患者重要死亡原因之一。而在明确感染病原菌之前进行初始适当和(或)有效的经验性抗菌药物治疗能效地降低患者的病死率。本文总结了 86例老年COPD并发 HAP患者常见病原菌及其耐药情况,为这类患者临床抗生素使用提供参考。

1.材料与方法

1.1 材料 病例选择 2008年7月至2009年4月,我科(普通病房)收治的 86例老年患者,均符合 COPD诊断标准[2],COPD平均病程 20年,其中,男性78例,女性8例,年龄(70～92)岁,平均年龄83±4.5岁。所有患者经胸部 X线或CT检查证实并发肺部感染,且符合医院获得性肺炎(HAP)的论断标准,诊断标准参考中华医学会呼吸分会 1999年制定的诊断标准[2]。

1.2 方法 86例患者住院期间,多数在5天后发生HAP,新出现咳嗽、咯痰或伴发热、原咳嗽、咯痰加重等肺部感染症状后,连续 3天留置痰标本送检(清晨起床后生理盐水涑口 3次,深部咳出的第一口痰),并送微生物室进行微生物定量培养,在培养前先综合检查,确定为合格标本,否则再留取标本。采用美国Thermo Forma CO2in cubator痰细菌培养仪,VITEK-2全自动微生物鉴定药敏仪(法国梅里埃公司)用MIC法(最低抑菌浓度),κ-B(纸片扩散法)进行细菌药敏检测。

2.结果

2.1 病原菌分面 86例患者痰培养阳性患者共有70例,培养阳性率 81.4%,共获得致病菌株 78株,其中革兰阳性菌31株,占 39.7%,其中金黄色葡萄球菌最多 15株,占19.2%,其次为溶血葡萄球菌10株,占 12.8%,均 β-内酰胺酶检测阳性,(MRSA阳性)耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(MRCNS)检测出阳性为主。革兰阴性杆菌47株,占 60%,其中铜银假单胞菌最多,占25.6%,其次为肺炎克雷伯菌占 8.9%,大肠埃杀菌占7.65%,另有12例合并真菌感染,8例白色假丝酵母菌,4例热带念珠菌,没做药敏检查,这里不做讨论(具体详见表1)。

表1 COPD患者医院获得性肺炎常见病原菌分布

2.2 病原菌对抗生素的耐药情况 从表2中可见革兰阴性感染菌株以铜绿假单胞菌和克雷伯杆菌为主,而耐药菌株增多,培养出的 20株铜绿假单胞菌对青霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、复方新诺明全部耐药;仅 1株对庆大霉素、妥布霉素敏感;对头孢吡肟、左氧氟沙星、环丙沙星耐药率高达75%～90%,55%～45%对氨曲南、阿米卡星、亚胺培南耐药;头孢他啶耐药低30%,头孢哌酮/舒巴坦耐药性仅20%,后两者较敏感。

从表3中可见革兰阳性葡萄球菌感染的肺炎至病菌仍以金黄色葡萄球菌为主,其次为溶血葡萄球菌,缓症链球菌及屎肠球菌,但与社区获得性肺炎致病菌不同的是它们中绝大部分检出了 β-内酰胺酶阳性、MRSA或 MRCNS阳性,万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁这类糖肽类抗生素敏感,但其间已有一株对后两种药呈中敏菌株,仅 4株金黄色葡萄球菌对庆大霉素、复方新诺明敏感。

3.结论

HAP根据发病时间的不同可分为早发HAP和晚发HAP两种,二者在病原体、抗菌药物的选择和治疗后等方面都有不同。早发 HAP是指患者入院后48小时 5天内发生的肺炎,其病原菌多为内源性,为非耐药病原体,通常预后较好;而晚发 HAP为患者入院后25天发生的肺炎,其病原菌通常为定植于口咽部或胃内容物的菌群,多由耐药原体引起,通常具有较高的病无率和致残率,预后较差[3]。本组所研究的干疗科普通病房内住院的COPD患者并发 HAP,以晚发 HAP为主,他们都合并着 2种以上基础病,免疫功能低下,所统计的 86例患者均确诊 COPD中度～极重度,25例诊断 2型糖尿病,18例确诊(合并)有冠心病,并心功能不全有10例,30例合并有高血压病,6例合并有慢性肾功能不全,12例老年痴呆或脑,长期卧床,生活不能自理;长期使用糖皮质激素类吸入剂者14例,合并肿瘤 8例,以上病例每年因 AEU,住院(3～4)次,每次住院约 24±5天,频繁使用广谱抗生素。

表2 革兰阴性杆菌对常见抗生素的耐药率(%)

本组研究资料表明晚发HAP的致病菌多为耐药菌株,与大样本研究相似,阴性杆菌以铜绿假单胞菌、产 ESRLS肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃杀菌、嗜麦芽窄食假单胞菌,以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)等为主,且对常用的抗菌药耐药性增高。革兰阴性杆菌对三代头孢霉素耐药严重,对头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素敏感。而革兰阳性球菌仅对糖肽类抗生素敏感(如万古霉素、利奈唑胺)。

HAP的治疗重在针对病原菌选择抗生素治疗,但往往实验室资料滞后于初始治疗,所以经验性的初始治疗是关键。2005年ATS(美国胸科协会)和IRSA(美国感染病协会)发表的有关 HAP新指有认为初期经验性抗菌药物的选择一方面要根据当地细菌流行病学监测,另一方面取决于有无多重耐药(MDR)病原菌感染的危险因素,即延长的住院时间(≥5d),曾在健康护理机构住院,以及最见使用过较长时间抗生素治疗。HAP抗感染治疗总的原则及治疗目标是在有效治疗的同时,还应提高初始治愈率,缩短疗程,并避免新耐药菌产生、减少定植菌、减少对医疗环境的影响。在初始治疗前需要对患者特殊病原体感染危险因素进行有效评估,并结合当地耐药情况是确定初始治疗方案的关键。

早发 HAP的经验性抗感染治疗,通常早发HAP患者不伴有危险时不存在MDR病原菌感染,常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、抗菌药敏感的 G-肠杆菌等,初始经验抗菌药物可选择第Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素,或 β-内酰胺类、氟噻诺酮类或克林霉素联合大环内酯类药物。晚发 HAP的经验性抗感染治疗:需考虑潜在耐药致病菌,应在初始治疗时选择覆盖包括铜绿假单胞菌,甚至不动杆菌属的革兰阴性病菌。可选用具有抗假单胞菌的氟喹诺酮类(左氧氟沙星或环丙沙星)或阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素联合下列药物之一使用。抗假单胞菌β-内酰胺类(如头孢吡肟、头孢他啶等);广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如替卡西林/克拉维酸、哌西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南等)。如果考虑合并有MRSA感染时,需联合使用糖肽类(万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁)。如疑为嗜肺军团菌,联合用大环内酯类或氟喹诺酮类。当估计真菌感染可能性大时应选用抗真菌药物。对重症 HAP患者已证实联合碳青霉烯类、阿米卡星和万古霉素的治疗方案,可能是体外覆盖细菌谱最广的方案。另要注意在整个治疗中要根据细菌培养结果和患者临床反应进行降阶梯治疗。使用抗生素疗程应个体化,时间长短取决于感染的病原体,严重程度,基础病及临床治疗反应等,如ATS推荐金黄色葡萄肺炎(7～14)天,MRSA可适当延长疗程;铜绿假单胞菌、或多叶病变肺炎、肺孢子菌、支原体军团菌(14～21)天。

HAP在老年COPD患者人群中发病率较高,除积极发现治疗外,要注意在以下几方面的预防:

①医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一,使用手套和隔离衣也可以减少病原菌的水平传播。

②对多重耐药患者进行隔离,以减少感染病原菌从定植或感染者中传播到其他患者或医务人员。

③患者取半卧位(床头抬高与平面呈 30°～40°角)以减少吸入危险性,迟早进行胃肠内外营养,改善营养不良以增加宿主抵抗力。

④诊疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度等。

表3 革兰阳性球菌对常见抗生素的耐药率(%)

1 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22:201-203.

2 American Thoracic society,Infections Diseases Society of America.Guidelines for the manegement of adults with hospital-alquired,Ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am JRespir Crit Care Med,2005,171:388-416.