老年妇女急性下腹疼痛性疾病的超声诊断价值

龚 炜

老年妇女急性下腹疼痛可由多种病因所致,以往临床多根据症状、体征及全身反应进行诊断。随着超声诊断设备的发展,超声检查介入诊断,大大地提高了急腹症的诊断率,为临床的进一步治疗提供了依据。现对 60例老年妇女急性下腹疼痛病例进行回顾性分析,现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 本组60例病例为我院 2007年1月至2009年12月急诊患者,年龄(55～75)岁,平均年龄62岁,均为已婚已绝经妇女,均以急性下腹疼痛来我院就诊。全部病例均经手术及临床随访证实。

1.2 方法 60例患者行经腹或经阴道超声检查,使用GE LOG 200超声诊断仪及 GE 730彩色多谱勒超声诊断仪,频率为(3.5～5)MHz的凸阵探头、(7～10)MHz线阵探头的及 7MHz阴道探头,患者采用仰卧位或侧卧位,首先用3.5MHz探头观察病灶来源、部位、范围、大小及与周围脏器的关系。对疑为消化道来源疾病采用7MHz探头进一步仔细观察病变细微结构,必要时进行大肠液体灌注下超声检查。而对疑有泌尿及女性生殖性疾病患者要求膀胱充盈后扫查。必要时排空膀胱,取截石位,行经阴道超声检查。

2.结果

60例患者手术及临床随访的最终诊断附件炎 5例,卵巢肿瘤蒂扭转 2例,子宫内膜炎 3例,输尿管末端结石15例,急性阑尾炎 25例,急性结肠炎 3例,乙状结肠扭转 1例,右袢结肠癌 3例,左袢结肠癌1例,小肠平滑肌肉瘤 1例,髂窝脓肿 1例。5例附件炎患者中有4例超声诊断附件炎性包块;1例超声诊断为粘液性囊性癌。15例输尿管末端结石患者中有14例超声诊断输尿管末端结石;1例超声检查未发现异常。25例急性阑尾炎患者中有23例超声诊断急性阑尾炎,2例超声检查未发现异常。卵巢肿瘤蒂扭转 2例、子宫内膜炎 3例、右袢结肠癌 3例、左袢结肠癌 1例及左侧髂窝脓肿 1例的超声诊断与手术及临床随访符合。小肠平滑肌肉瘤 1例,超声诊断左侧下腹实质性包块,考虑来源于肠道。急性结肠炎 3例,乙状结肠扭转 1例,超声检查均未发现异常。

3.讨论

从以上结果,我们发现老年妇女急性下腹疼痛性疾病种类繁多,病因较复杂,但女性消化系疾病还是占首位,这一系列疾病中又以急性阑尾炎为常见病,其次是泌尿系统及内生殖系统疾病,超声对女性内生殖系及泌尿系统疾病的诊断率较高,对消化系统疾病诊断率较低,现对各系统疾病分别进行讨论。

女性生殖系统疾病:老年妇女急性下腹疼痛时,临床上我们常考虑以下疾病:附件炎、卵巢肿瘤蒂扭转、子宫内膜炎等。如果临床症状明显,超声图像典型,超声检查一般能明确诊断。从以上出现的附件炎误诊为粘液性囊性癌的病例分析,该患者的临床症状及超声检查的直接与间接征象均不典型,临床无明显发热、阴道脓性分泌物史,仅有急性左下腹痛。该患者术后诊断为输卵管卵巢脓肿,由于输卵管卵巢脓肿与粘液性囊性癌超声检查的直接征象相似,都表现为附件区可探及一圆形肿块,边界不清晰,包块呈液性,内见不光滑的分隔及密集的光点,脓肿内含有不等量的沉积物与粘液性囊性癌中见到的回声疏松实性团块从图像上又难以鉴别,实质性回声内均未见彩色血流,卵巢恶性肿瘤瘤体内实质性回声部分可无彩色血流信号[1]。间接征象:腹腔积液[2],炎性渗出与卵巢恶性肿瘤均会出现,因此无特异性。

图1 附件炎性包块

泌尿系统疾病:在老年妇女急性下腹疼痛时多为输尿管末端结石,我们所做的 15例泌尿系统疾病均为输尿管末端结石(图2),1例漏诊,因此临床有典型的输尿管结石表现,即使声像图正常,也不能排除输尿管结石。部分透声较好的结石可以不伴有声影,应注意与肿瘤鉴别[3]。当我们考虑下段结石时必须在膀胱充盈的状态下显示,同时要注意观察肾盂和近侧输尿管有无积水等间接征象,这样才能提高超声对输尿管末端结石诊断率,避免漏诊。

图2 输尿管末端结石

消化系统疾病:在老年妇女急性下腹疼痛时虽然多见,但超声诊断率不高,消化系统疾病又以急性阑尾炎为常见病。此外,急性阑尾炎因年龄差异可有不同临床表现:老年人反应能力差,缺乏典型的腹痛症状,阑尾黏膜薄,血管硬化,组织供血相对少,加速了炎症的发展,以致穿孔,因此超声二维图像与彩色血流也不典型。如对上述非典型急性阑尾炎病例采用高、低频探头联合使用,逐级加压法,可明显提高了病变的显示率,其中高频超声的显示率明显高于低频超声,据报道:高频超声显示率 91.2%,低频超声显示率 51.5%[4]。我们这组病例采用高、低频探头联合使用,超声诊断率达92%。超声诊断肠道肿瘤因其安全、经济及较高的诊断准确性等优点,已广泛应用于临床[5],以上 5例肠道肿瘤(图3)的超声诊断就得到了很好的证实,当超声检查发现肠壁不规则增厚呈肿块状、壁僵硬、层次不清、病变肠段与正常肠段分界突然、肠腔狭窄、肠管变形等直接征象及病变区与周围组织粘连、浸润肠壁周围脏器、伴淋巴结肿大等间接征象时,我们应该考虑肠道肿瘤的可能,应采用高频探头或大肠液体灌注下对病灶及其周围肠壁进行超声扫查观察其细微结构。当急性结肠炎和乙状结肠扭转时,超声检查难以发现异常图像,有时仅发现累及范围较广的增厚肠壁,所以超声检查未发现异常,临床不能忽略了这些疾病的存在。

图3 肠道肿瘤

图4 髂窝脓肿

左侧髂窝脓肿(图4):在左、右腹股沟深处,相当髂腰肌腱膜与后腹膜之间,有一凹陷区,该部位称作髂窝,它的下面临近骨盆,上面是腹膜,其内有血管、神经、淋巴结等。当化脓菌沿淋巴回流或者血行感染侵入到髂窝淋巴结时,可形成急性淋巴结炎,如病情进一步发展,则形成淋巴结周围炎,并殃及髂窝间隙,最终形成髂窝脓肿。左侧髂窝脓肿发病早期临床表现可持续性高热,部分患者可表现下腹痛,对于老年妇女难以和附件炎相鉴别,此时进行超声检查可协助诊断。髂窝脓肿时,在腹股沟区超声检查可见一有张力的圆形或椭圆形无回声区,脓腔壁厚,可规则或不规则,后壁及后方组织回声增强。超声检查对髂窝脓肿与附件炎的鉴别诊断准确、迅速、简便。

随着超声诊断在医院急诊中应用的普及,其在急腹症诊断和鉴别诊断中有着重要的地位。在临床上,我们常遇到以腹疼原因待查的患者来超声科进行检查,由于腹疼的来源不同,临床症状可能相同,但声像图特征显示不一,各有特点,因此我们的判断对临床非常重要,所以在对该类患者进行超声检查时,首先我们必需询问病史,然后依据临床症状,对不同系统的疾病,采用不同的探头及操作手法,对可能发生的疾病进行一一的排查,最终给临床提供一个可靠的诊断和鉴别诊断依据。

1 陈常佩,陆兆龄.妇产科彩色多谱勒诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1998,155.

2 吴钟瑜.新编实用妇产科超声学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2006,18.

3 刘兰芬,张素阁,王惠.急诊超声指南[M].北京:人民军医出版社,2007,143.

4 张万蕾,李建国.基波、自然谐波和超声多普勒超声对急性阑尾炎的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2005,6:444-447.

5 求钦军.肠道肿瘤的超声诊断及鉴别诊断[J].中国超声诊断学杂志;2003年07期.