支气管结石症1例

韩占江 刘祥如 温如臻

患者，男，64岁，刺激性咳嗽1年，间断咯血痰、咯石半年。患病以来，间断咯出结石20余块，大小不等，形状不规则，最大者长约1．8 cm，质硬，颜色有黄、褐、黑不一，无发热、盗汗、消瘦等，经抗感染、止血等治疗后可好转。既往史:左侧结核性胸膜炎病史30余年。外院曾疑为肺癌。查体:一般情况尚可，气管居中，胸廓对称无畸形，右下肺语颤及呼吸音减弱，未闻及干、湿罗音。X线胸片显示左侧肺门可见类圆形致密影，边界清晰，左侧肋膈角变纯，膈肌平直。胸部CT检查示:气管右侧壁、前壁、气管隆突前后均可见多个三角形、类圆形及不规则形致密影，边界光滑清晰，部分气管壁呈蛋壳样致密影。咯石前后的胸部CT变化见图1、2。病理检查:支气管碳酸钙结石。讨论 支气管结石症是一种少见病，国内外文献报道其发生率为0．18% ～1．30%。可发生于任何年龄，以40～60岁多见，无性别差异，右侧支气管多见［1］。在临床工作中易被忽视。近年国内报道其发生逐渐增加，且多数因有反复咯血史和咯石史而确诊，对无咯石史者常误诊为肺部炎症、支气管扩张症、肺不张、肺癌等疾病。支气管结石症的诊断，除普通胸部X线检查外，支气管镜，尤其是纤维支气管镜，胸部CT显示钙化灶等有着重要意义。还可经纤维支气管镜取出结石。但是，并非所有的钙化都是结石，钙化灶本身不具有运动能力．但可借呼吸、咳嗽等运动对邻近的支气管结构产生压迫、侵蚀。只有在其突入气管壁或管腔时才称为支气管结石症［2］。在中国多数学者认为结核感染是形成支气管结石的重要病因［3］。在欧洲也以结核病为主要病因。在北美地区则以组织胞浆菌病为最常见病因［4］，少数可由寄生虫、异物、尘肺、慢性化脓性炎症引起。

图1 咯石前CT表现

图2 咯石后CT表现

支气管结石的形成机制支气管结石位于支气管腔内，其形成原因主要有以下几种:(1)支气管软骨钙化与支气管分离;(2)支气管周围淋巴结的慢性炎症、纤维化及钙化导致增大的淋巴结对支气管压迫，且随着心脏的搏动及呼吸运动的逐渐压迫、摩擦、侵蚀、嵌入管壁，最后穿过支气管壁进入支气管腔内而形成结石;(3)支气管腔内的异物、血块或炎症分泌物亦可作为核心发展为结石［5－7］。本文病例的结石形成原因可能由前两种因素所导致。支气管结石常见的三大临床症状是:反复刺激性咳嗽，痰中带血或咯血，咯出结石，特别是咯出结石有重要的确诊意义。本文病例具备典型的临床表现。

支气管结石症的治疗方法尚存有争论。支气管结石无症状者可不予治疗。有症状则根据情况予以非手术和手术治疗。非手术治疗首推硬质支气管镜。但因其管径粗、痛苦大、操作困难已很少使用。纤维支气管镜具有可曲性、管径细、痛苦少、直视效果好、操作简便等特点，通过纤支镜取石已日益引起临床注意。如无法取出结石，再选择手术治疗。国外许多作者提出手术适应证为:(1)结石引起支气管食管瘘者;(2)有致命性咯血者;(3)结石引起远端肺组织不可逆的肺化脓症或支扩者;(4)诊断不明，不能排除肿瘤者。手术治疗局限性:(1)手术治疗的适应证相对有限;(2)因为肺门、纵隔钙化淋巴结及其周围纤维组织的作用，手术野组织常有结构扭曲、粘连等改变，术中分离困难，手术难度较大，需要较高的手术技巧。严重者术中即可发生大出血、支气管食管瘘等情况;(3)因为术中必须切除结石病灶周围的炎性组织，所以80%～95%的患者需要接受肺段以上的肺切除术，损伤相对较大［8］。本文病例住院后经应用抗菌素、支气管扩张剂等治疗，间断咯出10余块结石后，咳血痰症状消失，刺激性咳嗽明显好转，出院后随访仍间断咯出少量结石。

气管结石在出现呼吸道症状但未咯石之前常考虑为支气管炎、结核、支气管扩张等，有咯血与肺不张表现的高龄患者，易误诊为肺癌。误诊原因主要是:(1)对此症不熟悉，而常将结石引起的继发征，误诊为原发病;(2)不能使用正确的检查手段，将结石清晰的显示;(3)单靠咯石为依据。减少误诊应从多方面注意:(1)首先要提高对本症的重视，加强认识水平;(2)对反复刺激性咳嗽、咯血，以及反复肺炎、肺不张的患者，肺内尤其是肺门部有钙化灶者，同时注意钙化灶与肺气管、支气管的解剖关系，这能提示本症的可能;(3)利用先进检查设备如CT等，对此症的诊断十分有益，可极大提高诊断率;(4)纤支镜检查目前已较普遍，对建立诊断也有帮助，有时还可通过纤支镜取石，达到治疗的目的。

1 Faber LP，Jensik RJ，Chawla SK，et al．The Surgical implication of broneholxthiasis．J Thorac Cardiorasc Surg，1975，70:779-789．

2 章妍瑜．支气管培石诊断问题讨论．实用放射学杂志，1986，2:143-145．

3 王玲，李玉，肖伟，等．纤维支气管镜对支气管结石的诊治(附16例报告)．山东医科大学学报，1999，37:58-59．

4 Dixon GF，Donnerberg RL，Schonfeld SA，et al．Advances in the diagnosis and treatment of brocholithiasis．Am Rev Respir Dis，1984，129:1028-1030．

5 Nollet AS，Vansteenkiste FJ，Demedts MG．Broncholithiasis rare but still present．Pespir Med，1998，92:963．

6 赵家年，吴海鸽，冯加喜，等．支气管结石的CT诊断．浙江临床医学，2003，5:27．

7 陈炽贤主编．实用放射学．第1版．北京:人民卫生出版社，1999．178．

8 董宇超，李强，白冲，等．支气管结石病的纤维支气管镜下诊断和治疗．中国呼吸与危重监护杂志，2007，6:271-274．