胃间质瘤CT征象与恶性程度关系分析

许春苗 曲金荣 周朋利 黎海亮

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是胃肠道富于表达CD117的梭形、上皮样或多形性细胞的间叶源性肿瘤［1］。由于GISTs自身的复杂性，对其认识至今仍不一致，给诊治带来很多不便。多层螺旋CT可以完整显示GISTs征象，评价其恶性程度，对临床早期诊断和治疗以及评价预后具有重要的指导价值。笔者结合我院自身特色，收集了来源于胃的GISTs的相关资料进行回顾性分析，以期提高对来源于胃的GISTsCT征象及其与恶性程度关系的认识。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集我院2006年1月至2009年4月收治的来源于胃的GISTs 68例，其中男28例，女40例;年龄33～78岁，平均年龄49岁;术后均经病理证实:低度恶性24例，高度恶性44例。所有病例术前均未进行任何化学和放射治疗，手术切除包括全部68例肿瘤组织和距肿瘤5 cm以上的正常组织，并且于离体30 min内取材。

1．2 方法

1．2．1 螺旋CT检查:用GE Lightspeed Ultra多层螺旋CT扫描仪，电压 120 V，电流200 ～260 mAs，层厚5．0 mm。禁食8 h，口服清水500～800 ml;术前68例均行上腹部螺旋CT平扫及增强扫描。取仰卧或俯卧位，先行常规平扫，再使用高压注射器以3．0～4．0 ml/s流率，经肘静脉注入非离子对比剂(优维显或欧乃派克，300 mgI/ml)90～100 ml，注入对比剂后于 35、65、120 s各扫描1次，分别获得动脉期、门静脉期及延迟期图像。

1．2．2 结果判定:采用双盲法，由三位具有五年以上肿瘤放射诊断经验的放射科医生分别阅片、进行CT细节征象分析，并与病理对照。详细记录肿瘤显示的位置、大小、形态、密度及强化特点、浸润的深度及邻近脏器的侵犯、转移淋巴结的有无。

1．3 统计学分析 应用SPSS 11．5统计软件，采用Spearman进行相关性分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 低度恶性GISTSs 24例，均为腔内型，CT表现:肿块直径均＜5 cm，为向腔内生长的圆形及椭圆形肿块，密度均匀，病灶内见钙化4例(图1)，表面出现溃疡16例(图2)，增强后CT值净增加10～20 Hu，平均15 Hu，均匀强化16例，内部呈不均匀强化8例。

2．2 高度恶性GISTs 44例，腔内-腔外型4例，腔外型40例，主要CT表现为:肿瘤大小2～16 cm(图3、5)，平均9 cm，呈类圆形或椭圆形16例(图6)，呈分叶状28例，增强后不均匀强化，CT值净增加15～30 Hu，平均23 Hu，密度不均匀。瘤内见结节状及片状低密度坏死区，12例内部可见有结节状钙化，40例肿块表面出现深浅不一的溃疡，边界清楚16例，边界不清28例，瘤体旁可见成簇状线状排列血管12例，淋巴结肿大的4例(图4)。GISTs的CT征象中肿瘤大小、中心坏死、强化特征、肿瘤形态、边界与恶性程度呈正相关(P＜0．01)。见表1。

3 讨论

Mazur和Clark于1983年首次提出了GISTS的概念。后来Miettinen等［2］提出GISTs是指胃肠道既不是典型平滑肌瘤也不是神经鞘瘤的一类间叶性肿瘤，多见于50岁以上患者，男性略多于女性［3］。本组68例病例中，仅12例年龄＜50岁，56例年龄＞50岁，与文献相符，女性略多于男性，与文献不符，可能与收集例数较少有关。目前认为GISTs是没有真正良性的，“良性”与“恶性”分类应该被描述为“低度恶性”和“高度恶性”更加确切［4］。根据2000年WHO制定的消化系统肿瘤病理学分类，恶性程度的组织学评估必须要基于病变的大小以及核分裂的数量:按照广泛应用的软组织肉瘤分级系统来进行组织学分级，核分裂计数＜5/50 HP(高倍镜视野)，病灶＜5 cm，认为是低度恶性;无论其大小，核分裂计数＞5/50 HP或无论其核分裂计数，肿块＞10 cm均认为是高度恶性的，肿块＞5 cm但核分裂＜5个/50 HP认为是具有不确定恶性潜能［5］。

表1 GISTs的CT征象与恶性程度对照

图1 胃底腔内型低度恶性，突入于胃腔内的软组织肿块，内可见斑片状钙化，直径约为3 cm

图2 胃底腔内型低度恶性，突入于腔内的软组织肿块，密度均匀，肿块表面可见溃疡

图3、4 为同一病例，胃体腔外型，高度恶性，肝胃间软组织肿块，直径约为3 cm，强化欠均，边界欠清，形态欠规则。腹腔内多发淋巴结肿大

图5 胃底腔外型高度恶性，肝胃间软组织肿块，边界欠清，内可见大片状低密度坏死区及结节状钙化，形态欠规则

图6 胃底腔外型高度恶性，肝胃间软组织肿块，边界欠清，内可见片状低密度坏死，呈圆形，肿块表面可见溃疡

宋亭等［6］认为，低度恶性GISTs在CT上多表现为突向腔内生长的软组织肿块，直径多＜5 cm，多呈圆形或类圆形，形态规则，边界清楚，中心坏死无或少见，CT增强多呈均匀强化。高度恶性GISTs的CT表现大多数为腔外肿块，通常体积较大(＞5 cm)，多呈分叶状，形态不规则，中心坏死、出血及囊变较多，密度不均匀，增强扫描多呈不均匀强化。大部分边缘模糊，与邻近脏器无明确分界。本组24例低度恶性GISTs均为腔内型肿块，直径均 ＜5 cm，肿块呈圆形，边界清晰，密度均匀，66．7%(16/24)均匀强化，且延迟强化。44例高度恶性的病例，肿块直径＞5 cm为36例，仅8例直径＜5 cm，明显大于低度恶性的病例肿块;肿块内见大片坏死，实性部分轻度或明显强化，实性部分延迟强化的净增加值高于低度恶性的病例，肿块大多数形态欠规则，边界不清。低度恶性与高度恶性GISTs在肿瘤的大小、中心坏死程度、强化特征、肿瘤形态及边界呈正相关(P﹤0．05)。故笔者认为肿瘤的大小、中心坏死程度及强化特征并结合肿块形态学特征对辨别GISTs的恶性度具有重要意义。

GISTs的钙化并不常见，且常见于恶性 GISTs［7］。Hasegawa等［8］报道的9例中仅1例在手术标本中可见钙化(MRI未能检出)，占11．1%(1/9)，CT未见显示。本组有4例低度恶性及12例高度恶性的病灶内发现斑片状及结节状钙化，约占23%(16/68)，CT均显示清晰，略高于 Hasegawa等［8］的报道，且恶性度不同的病灶内均可见有钙化，不具有统计学意义(P＞0．05)，与文献不符。据文献报道表面溃疡是高度恶性的指标，然而CT常不能显示，特别是溃疡非常表浅时［9］;本组病例中56例肿块表面出现深浅不一的溃疡，低度恶性16例，高度恶性40例，CT均显示明确，且恶性度不同的肿块表面均可出现溃疡，不具有统计学意义(P＞0．05)，与文献［10］不符。根据此组病例分析笔者认为肿块表面溃疡与GISTs的恶性程度无关，在胃充盈良好的条件下，溃疡常能显示清晰。GISTs很少引起淋巴结转移［8］，本组仅4例发现淋巴结肿大，与文献基本相符。对来源于胃的GISTs恶性度的鉴别，笔者认为高度恶性的GISTS具有如下特征:肿瘤大小(直径≥5 cm)，肿块呈椭圆形及分叶状，肿块的密度欠均，瘤体内出现大片状坏死囊变区，CT增强扫描显示肿瘤明显不均匀强化，静脉期尤为明显，瘤旁出现成簇状或线状排列的小血管影，肿块边界模糊，有转移等。

总之，肿瘤的恶性程度与CT征象中肿瘤的大小、中心坏死程度、强化特征、肿瘤形态及边界清晰与否相关，仔细分析CT征象可以提高对GISTs的诊断准确性，并为恶性程度的判断提供重要依据，为其的治疗方案提供重要的信息。

1 Rosai J，Ackerman LV．Ackman S surgical pathology．St．Louis:Mosby，1996．645-647．

2 Miettinen M，Monihan JM，Sarlomo-Rikala M，et al．Gastrointestinal stromal tumors/smooth muscle tumor GIST primary in the omentum and mesenteryclinicopatholigic and immunohistochemical study of 26 cases．Am Surg Patho，1999，23:1109-1118．

3 侯英勇，王坚，朱雄增，等．胃肠道间质瘤76例的临床病理及免疫组织化学特征．中华病理学杂志，2002，31:20-25．

4 朱为梅，李正勇，刘海．胃肠间质瘤综述．中国现代临床医学杂志，2007，6:44-46．

5 WHO．肿瘤病理学及遗传学分类消化系统肿瘤(2000)．北京:诊断病理学杂志社，2005，6:40-43．

6 宋亭，沈君，郭昊昶，等．胃肠间质瘤的影像学特征与病理学的相关性．中华肿瘤杂志，2007，29:386-391．

7 唐文艳，江魁明，彭娟，等．CT对胃肠间质瘤的诊断价值．放射学实践，2009，24:43-46．

8 Hasegawa S，Semelka RC，Noone TC，et al．Gastric stromal sarcomas:correlation of MR imaging and histopathologic findings in nine patients．Radiology，1998，208:591-595．

9 Rimondini A，Belgrano M，Favretto G，et al．Contribution of CT to treatment planning in patients with GIST．Radiol Med，2007，112:691-702．

10 孟庆贵．胃间质瘤的临床影像学诊断价值．河北医药，2008，30:77-379．