须警惕骨折患者继发脂肪栓塞综合征

文◎王硕

综合ICU 除接收内科系统危重症患者外，也时常有术后患者入住观察。笔者所在ICU 曾接连收入几名股骨颈骨折后行全髋关节置换术的患者，均年龄高、基础疾病多，其中部分患者一两天内即出现呼吸吃力、低氧血症，转入昏迷。起初考虑高龄患者骨折后卧床并发肺炎而引起呼吸衰竭，但给予抗炎治疗及呼吸支持后病情继续恶化，意识障碍没有改善，头颅CT 也不能提供强有力的诊断提示，患者在术后1～2 周内死亡。

骨科术后病人的连续死亡，使ICU与骨科之间的关系紧张起来，骨科认为是ICU 监护不当，ICU 认为骨科手术有问题。为更好地提高救治成功率，两个科室在查阅大量文献后，共同进行了死亡病例讨论。原来，导致多名术后患者死亡的原因是——脂肪栓塞综合征（FES）！

FES 通常表现为损伤后24～72h 内的呼吸功能障碍。初期主要表现为心率加快，呼吸急促以及发热，随后出现神志改变、轻度躁动、定向力障碍以及昏迷，病理征多为阳性。50%～60%的患者在发病24h后出现皮下出血点，大多在腋窝、眼结膜、口腔黏膜以及胸前壁、颈前部、脐周等处，压之不褪色。

2002 年Sevitt 将FES 分为三种类型：爆发型、完全型、不完全型。爆发型发病急骤，诊断较困难，死亡率高。完全型症状较典型，诊断较容易。不完全型又分为纯肺型、纯脑型和混合型，其中纯肺型和混合型较易诊断，纯脑型表现为昏迷或嗜睡，诊断较为困难，而以兴奋、幻觉为首发症状的脑型患者更易误诊，延误治疗。

▲患者胸片示暴风雪样改变

不久前，笔者所在ICU 曾收治一名患者，女性，年近八十，有糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺气肿病史多年，行全髋关节置换术后转入ICU，给予低分子肝素钙0.3ml/d 皮下注射及补液治疗。术后第二天下午出现呼吸急促、意识模糊、定向障碍，经皮血氧饱和度降至80%，血压110/60mmHg，当班医生判断合并FES，立即给予无创呼吸机CPAP 模式通气支持，并建立锁骨下静脉通路扩容补液。随后的实验室检查进一步印证了医生的诊断：血红蛋白由术前102g/L降至73g/L，PaO265mmHg，白蛋白降至22g/L，尿中查到脂肪滴，胸片呈暴风雪样改变。于是，除继续无创通气及补充晶体液外，又先后输注悬浮红细胞2u、白蛋白20g 及羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等胶体液扩容。经过30 余小时的密切观察和抢救，患者在术后第四天上午神志完全清醒，应答切题，反应灵敏，并于下午成功脱离无创呼吸机改为面罩吸氧，继续观察2 日后返回骨科病房，调养数日后出院。

通过几年来对骨科术后患者的救治，笔者总结出几点体会：（1）应密切注意患者的呼吸状态及意识状态的变化，早期从症状上发现FES；（2）应注意及时复查胸片，早期发现暴风雪样改变；（3）头部MRI 检查T2加权像能准确显示脑部病变的严重程度，在FES 神经系统症状出现4h 后能显示深层白质、基底神经节、脑干、小脑弥漫性高信号改变，但患者病情常不允许行MRI 检查，对出现意识障碍的术后患者更应警惕；（4）手术前后的血红蛋白、白蛋白变化常预示FES 发生的危险程度和严重程度，应对比、动态地观察，早期、足量补液是预防及逆转FES 的关键；（5）一旦发现呼吸急促、血氧下降，应尽早使用机械通气进行呼吸支持；（6）激素可酌情使用；（7）只要没有禁忌症，术后次日起即应皮下注射低分子肝素。