关注儿童及青少年代谢综合征

2010-10-22帕那萨

糖尿病天地(临床) 2010年12期

关键词：患病率敏感性体重

帕那萨

（中南大学湘雅二医院内分泌科李玉萍罗说明编译）

近年来与肥胖相关的儿童MS不断增加，再次引起了学术界新的兴趣，MS的起源可一直追溯到童年。本文试图整理现有的资料，并说明到目前为止在诊断和治疗儿童MS方面所面临的挑战。

介绍

MS（MS）是一组会增加病人发展为心脏病和糖尿病的风险因素，包括腹型肥胖、高血脂、糖耐量异常和高血压。然而，医疗保健提供商没有普遍认识到，这些因素可能共存于儿童并且可能导致成年后的动脉粥样硬化性心血管疾病。

在定义成人MS方面已做出了各种努力。Ford 和Li将MS描述为“容易使人受糖尿病和心血管疾病的发展影响的未被完全理解的潜在机制与人体测量学、生理和生化异常相结合的症候群。” Washington将MS定义为“超过标准值的很多危险因素集群。这些危险因素包括腰围增加（中心性肥胖）、系统性高血压、空腹甘油三酯升高、空腹血糖升高和/或胰岛素抵抗。”代谢综合症被齐默等人描述为一种心血管疾病和2型糖尿病的危险因素集群，其中包括腹型肥胖、血脂异常、糖耐量受损和高血压。根据美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（ATP Ⅲ），代谢（或胰岛素抵抗）综合征是“一个人具备以下五个风险因素中至少三个：中心性或腹型肥胖、高甘油三酯血症、高血压、低高密度脂蛋白胆固醇、高空腹血糖水平。”

目前对儿童MS还没有统一的定义。这对衡量患病率，设立检查措施，建立治疗方案提出了挑战。此外，因为不同研究选择的阈值不同，很难比较衡量不同研究的儿童患病率结果。目前已知的是，儿童MS的患病率比成年人要低得多。

患病率

1999年到2002年的国家健康与营养调查（NHANES）数据表明，儿童MS患病率差异很大，其取决于很多因素，诸如种族、体重、年龄和性别，更多的因素需要加以确定和进一步研究。国家健康与营养调查Ⅲ（1988-1994年）表明，MS患病率以体重指数（BMI）成比例的增加。国家健康与营养调查（1999-2002）6岁至19岁超重的儿童和青少年人数比国家健康与营养调查Ⅲ高4%。考虑到超重儿童在西方社会逐渐上升，肥胖正在成为最重要的MS的危险因子。调查显示，美国青少年MS患病率在西班牙裔青少年中最高（5.6%），其次为白人青少年（4.8%）；尽管非洲裔美国人整体比白人体重要高，但非洲裔美国青少年患病率是最低的(2.0%)。这表明，患病率也受种族的影响。

虽然MS的患病率似乎随着年龄变化，由于各种研究所采用的阈值不同阻碍了直接比较，我们需要进一步证据来支持这一说法。国家健康与营养调查Ⅲ中，Cook等人计算年龄在12至19岁之间的儿童和青少年MS患病率为4.2%，博加卢沙心脏研究发现8岁至17岁青少年的MS患病率为3.6%。支持病人性别对患病率的影响的证据是相互矛盾的，这个领域需要进一步研究。

表1 MS诊断纳入标准

病理生理

为了了解儿童MS的病理生理改变，最近的研究重点已经缩小到胰岛素抵抗和肥胖。MS的大多数特征，可以归因于胰岛素抵抗，体重减轻可间接增加胰岛素敏感性。据发现，长期高胰岛素血症的个体与血中胰岛素低水平的个体相比，超重风险是其36倍，高血压风险是其的2.5倍，血脂异常风险是其3倍。一个类似的研究表明，体重指数和腰围值处于超重或肥胖水平的儿童成人后出现MS的风险增加。即使在一些2至5岁的年龄较小的儿童中，过度肥胖和MS各元素之间的关系也已被证实。

在肥胖患者中，炎性分子对胰岛素信号通路的不利影响，导致胰岛素敏感性降低。白色脂肪组织被产生炎性细胞因子的巨噬细胞浸润，这些炎性细胞因子可以降低胰岛素的敏感性。

需要特别注意的是，无论在糖尿病还是非糖尿病个体中，青春发育期的儿童胰岛素敏感性降低。此外，身体脂肪、血压、血脂都会受进入青春期后激素变化的影响。

诊断

关于儿童和青少年MS的诊断虽然没有达成共识，很显然，每个综合征组分必须尽早确定，以防止在童年及以后的生活中发生明确的病变和慢性疾病。下一个挑战是如何确定综合征并确定用哪些标准来诊断。为了形成诊断标准，在一项研究中，研究人员利用国际糖尿病联盟给出的分界点的定义。他们认为，虽然这个定义会排除一些根据其他定义诊断的患者，但它将因为它的便利性得到更广泛的接受。表1列出了一些医护人员在制定草案来诊断MS时需考虑的指标。最近，研究发现儿童MS与非酒精性脂肪肝紧密关联。根据这一发现，本研究的作者强烈建议进行与MS相关的合并症的筛查并且给予患者适当的治疗。

表2 美国儿科学会推荐的BMI目标值

管理

除了帮助患者与护理人员识别MS和理解根本问题的复杂实质，药剂师可以提供适当的支持和管理培训。若干办法已被用来管理儿童MS和减少以后的生活中的风险，但主要集中在生活方式干预。具体来说，生活方式的改变，涉及饮食和体力活动，专家建议将超重、高血压、胰岛素抵抗与血脂异常作为第一线治疗。一篇文献提出，以提高高风险青少年的胰岛素敏感性为核心的治疗策略，比以减轻体重来预防或延迟心血管疾病和2型糖尿病的治疗策略更有益。表2列出了美国儿科学会（AAP）的建议，用以判断哪些孩子需要减肥以达到健康的目标BMI。由于有越来越多的证据支持将胰岛素抵抗作为MS的根本原因，治疗策略正在致力于改善胰岛素敏感性。治疗的基石是饮食和运动，营养干预和药物干预。

饮食和运动干预

生活方式的改变如饮食和体育锻炼是基本的预防方式。经常运动，即使没有减轻体重，也能够改善OGTT 2小时血糖，同时提高胰岛素敏感性。此外，运动与降低血压有关。

最近一项探讨超重儿童MS的饮食和运动干预效果的研究表明，即使是短期的生活方式干预，MS是可以逆转的。年龄在10岁至17岁的16个受试者，分别进行了全面的身体检查，然后接受历经14天的饮食和锻炼计划，除了参加烹饪班以及关于营养、运动和一般健康讲座外，受试者接受健康均衡饮食，每天胆固醇摄入少于100毫克，每天钠摄入少于1600毫克。不允许喝含有咖啡因的饮料。为了满足增加体力活动和能量消耗的目标，受试者每天在监督下进行2～2.5小时的活动，包括网球、沙滩游戏、健身为基础的锻炼。干预前，有7个受试者存在MS，其胰岛素水平、胰岛素抵抗、体重、胆固醇、甘油三酯以及血压等参数均较高。干预后，所有受试者除体重外的所有参数值均比干预前降低。

在先前的研究中，超重青少年经过为期8个月的高强度体能训练，尽管体重变化不大，但空腹血浆甘油三酯、低密度脂蛋白颗粒大小和舒张压方面得以改善。非负重体力活动已被证明更容易被超重儿童接受，并促进长期健康。因此，年轻病人应直接进行更适合儿童和青少年的集中心血管训练。同样，一个基于Kids N Fitness 生活方式干预计划的为期12周的课程对减少MS及肥胖儿童胰岛素抵抗危险因素起到积极作用。父母和监护人参加有关肥胖合并症的教育课程，孩子们参加一个锻炼计划。锻炼包括诸如躲避球、排球、跳绳及跑动等心血管训练。其次是给儿童和监护人的以家庭为中心的教育课程。所有完成该计划的儿童的体重指数、血压、胆固醇和甘油三酯、餐后血糖、瘦素水平均显著改善。

CASPIAN研究发现体力活动和儿童MS之间的关联独立于体重指数和年龄。研究人员使用调查问卷收集关于孩子体力活动水平的数据。体力活动水平被评估和分类，MS的测量以ATP Ⅲ制定的标准为基础。

除了提供健康的饮食和锻炼的建议，药剂师可以通过劝阻儿童和青少年不要长时间待在电视机前，支持学校体育课程，并帮助创建促进运动锻炼的安全社区来帮助他们减肥。

不同部门已经提出了各自的健康饮食习惯指南。美国卫生和人类服务部建议，儿童和青少年每天至少食用五份水果和蔬菜，并且每天摄入脂肪量不超过总热量的30%。这项计划鼓励增加全谷类摄入，建议避免糖果、汽水和其他纯热量（emptycalorie）的食物。所制定的“红绿灯饮食”，将食物分为三类：绿色（即可以在任何时候吃的食物），黄色（即是在一定限度内吃的食物），红色（即应避免的食物）。美国儿科协会采用一种略微不同的方法，通过教育家长和家庭促进和维持健康的饮食习惯和体力活动的策略，引导他们改变生活方式。虽然大多数患者饮食习惯发生巨变应该咨询营养师，药师也应该对健康的饮食习惯有基本的了解，以便更好地指导他们的病人。

营养干预

谷物、纤维素、植物雌激素是有益于胰岛素敏感性的主要营养素。药剂师和营养师应鼓励病人经常食用，如大豆、亚麻子、全谷类食品、水果食品和蔬菜等含有高营养素水平的食物。

药物干预

采用包含二甲双胍和噻唑烷二酮类药物（TZDs）在内的胰岛素增敏剂治疗，已取得明显效果。最近的一项系统性评述表明，制定个性化的生活方式干预，与二甲双胍并用时，结果表明胰岛素抵抗儿童和青少年的空腹胰岛素和BMI下降。TZDs是有用的胰岛素增敏剂，能够通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ增加葡萄糖摄取。TZDs主要作用于脂肪组织，它们能有效改变促进MS组分发生的炎症分子的产生。

除上述措施外，由于目前MS的每个组分是单独治疗，一些患者可能需要药物处理高血压和/或高胆固醇血症。