给力证据支持的保持体重饮食是什么

托马斯

首先先回顾一下预防和管理肥胖的饮食结构。随意低脂饮食只是导致短期减重，低碳水化合物高蛋白高脂饮食（例如，阿特金斯饮食）可使减重效果显著；然而该减重效果保持一般不会超过1年。低碳水化合物饮食有更好的减重效果的原因可能是基于饮食所含蛋白含量高的饱腹效果。越来越多的人对高蛋白含量+适量碳水化合物和脂肪含量的饮食功效感兴趣。

低生糖指数饮食，可能会对超重者的体重/身体组成以及某些风险因素产生有益影响；但是，随意低生糖指数饮食对控制体重的效用是有争议的。因此，我们进行了一项涉及欧洲多国的多中心随机膳食干预研究，Diogenes（饮食、肥胖和基因）研究，旨在评估moderatefat饮食（蛋白含量和生糖指数不同）预防减重后的体重恢复和肥胖相关的危险因素的功效。在这里我们仅报告为期26周的保持体重干预的研究阶段。

图1 研究方案

方法

研究方案

研究设计、方法和程序已在前面详细描述过。该研究涉及的8个欧洲国家包括：丹麦、荷兰、英国、希腊（克里特岛）、德国、西班牙、保加利亚和捷克共和国。每个研究中心的主要研究者把收集到的当地数据输入到数据登记系统（称为EpiData），之后上传到中央数据中心。

研究受试者

目标家庭纳入标准是：至少有一个年龄在5～17岁的健康孩子，父母中至少有一个超重/肥胖（BMI 27～45kg/m2）且年龄在18～65岁。8周低热量饮食达到减重目标（≥8%的基线时体重）的父母，和他们的家庭一起，被随机分配到任一饮食组（共5个），进入保持体重阶段，为期26周。共1209人符合初始纳入标准，938人进入低热量饮食减重阶段。此阶段研究完成后，有773人进入保持体重阶段（图1）。

低热量饮食减重阶段

在为期8周的低热量饮食减重阶段，受试者每天摄入3.3MJ（800千卡）总热量；或者，还可以额外加上400g总量的蔬菜，每天摄入3.3～4.2MJ（800～1000千卡）总热量。

保持体重阶段

减重阶段后，受试者随即开始保持体重阶段，他们被随机分配到饮食组（共5个），该研究阶段采用2×2析因分析：低蛋白（占总热量的13%）+低生糖指数饮食，低蛋白+高生糖指数饮食，高蛋白（占总热量的25%）+低生糖指数饮食，高蛋白+高生糖指数饮食；以及对照组。对照组饮食的依据是受试者各自的国家饮食指南，建议摄入适量蛋白质，但并没有给出生糖指数方面的建议。

该研究阶段要求受试者保持减重效果，但允许进一步减重。所有饮食组的脂肪含量适中（占总热量的25%～30%），不限制摄入热量（即随意膳食），以测试这些饮食结构调节食欲和体重的效力。从高生糖指数到低生糖指数，我们设定了15个不同大小的单位；高蛋白饮食中蛋白占总热量的比例，比低蛋白饮食高12%。每隔一周进行一次饮食辅导，持续6周，之后每月一次。内容包括提供相关家庭食谱、烹饪和行为意见，以达到既定的饮食结构要求。

在马斯特里赫特(荷兰东南端一城市)和哥本哈根(丹麦首都)，这些研究纳入的家庭从“实验室中心店”获得饮食辅导以及免费食品（26周），使我们能够评估所提供的食品的效力。其他六个中心（“辅导中心”）仅提供饮食辅导。当地赞助商给与中心店财政支持，食品制造商提供许多免费食品。在两个“中心点”，当地赞助商和食品制造商并没有影响到受试者的食品选择，也不涉及该研究的设计和对数据的分析和诠释。

摄入量的检测

在研究筛查期，要求受试者连续3天完成饮食日记（对食物称重），包括保持体重阶段的随机分组前（第9～11周），随机分组后4周，26周干预研究结束时。利用当地食品数据库计算营养摄入量，如前所述。食品分别按照生糖指数和营养素进行编码。生糖指数参考葡萄糖的值，如前所述。干预前和结束时采集一份血液样本，干预前、第4周、第14周、干预结束时采集尿液样本，以评估采取的饮食效力。尿液分析所用的方法说明，可在NEJM.org获得。

统计分析

26周干预研究结束后，分析数据显示，低生糖指数饮食组和高生糖指数饮食组体重变化最小的差异估计是1.0kg。我们估计，需要确定高生糖指数和低生糖指数饮食组的显著差异的成人样本量是918名（假设20%的退出率）。

受试者膳食摄入量的依据是完成的饮食日记，受试者摄入量的变化依据是完成从筛查和研究干预阶段结束时这两个时间段的饮食日记（393人）。摄入热量、营养素、生糖指数和血糖负荷平均值的比较，采用单向方差分析。一旦确定均值间存在显著差异，采用Sidak t法进行两两比较检验。

意向治疗分析的数据包括所有进行随机分配的受试者。考虑到各组退出研究的不同的人数比例造成的偏倚，我们采用混合模型来评估体重变化（为期26周的干预阶段有8个时间点需评估）。意向治疗分析模型假设的条件是丢失的数据是随机的，所以它提供的结果也是不带偏倚的。该模型纳入干预阶段所有受试者可用的体重记录，并假设，退出研究的受试者的体重变化遵循同样的过程。模型在随机分组时经BMI调整，从低热量饮食减重阶段开始到随机分组阶段的体重变化作为协变量，饮食组别、性别和辅助类型（中心店或饮食辅导）作为变量因素。饮食和性别的相互作用以及饮食和辅助类型的相互作用，也包括在模型中。假设，两次访问时体重恢复的相关性，随着访问周数缩短而减少，每周的这种相关性恒定。

意向治疗分析（包括所有受试者随机分配时和干预阶段结束时的可用数据）采用的是协方差分析。此外，采用线性回归分析来分别测试蛋白和生糖指数的主要效力。我们对这两种分析都调整了相同的协变量（见前面的意向治疗分析）和时间长度（从随机分配到干预研究结束）。

使用logistic模型分析以下因素的影响，包括中心类型（店或辅导）、性别、筛查时的年龄、随机分配时的BMI、低热量饮食阶段减少的体重、家庭类型（单亲家庭，有一位是受试者的双亲家庭，两位都是受试者的双亲家庭）、保持体重阶段各饮食组退出研究的人数比例。

结果以平均值±SD表示。双尾检验时P值小于0.05被认为有统计学意义。采用9.1版本的SAS软件。

结果

受试者

所有饮食组（五组）的受试者的基线特征匹配良好（即在低热量饮食阶段开始时），随机分配时，没有发现各组间在低热量饮食阶段产生的显著变化（见表1）。在饮食干预期间，已进行随机分配的773人中有225人（29%）退出研究（图1）。和低蛋白+高生糖指数饮食组（37.4%）比较，高蛋白饮食组（26.4%，P=0.02）和低生糖指数饮食组（25.6%，P=0.01）的退出率较低。低生糖指数饮食比高生糖指数饮食有更低的“退出研究”风险（OR 0.64，95%CI 0.44～ 0.92，P=0.02）， 类 似 的，高蛋白饮食比低蛋白饮食有更低的“退出研究”风险（OR 0.69，95%CI 0.48 ～ 1.00，P=0.05）。

表1 低热量饮食减重阶段完成后的受试者特征

膳食摄入量

所有饮食组的膳食摄入量见表2。高蛋白饮食和低蛋白饮食相比，蛋白占总热量的比例高5.4百分点（P＜0.001），碳水化合物占总热量的比例低7.1百分点（P＜0.001）。低血糖生成指数饮食组比高血糖生成指数饮食组的平均血糖生成指数低仅5个单位（P＜0.001）。高蛋白饮食组比低蛋白组饮食组的血糖负荷（每天20.6 g）降低71%（P=0.002）。关于主观食欲的感觉记录，各组间没有显著差异（数据未显示）。

保持体重阶段的标记物测量

在保持体重阶段，高蛋白饮食组和低蛋白饮食组相比，受试者尿中排泄的氮量每24小时多2.09克（P<0.001）（图2A）。此外，高蛋白饮食组和低蛋白饮食组相比，血浆尿素浓度偏高（组间差异，每公升 0.27 mmol，P=0.01）。

表2 从随机分组到26周结束时各组测量变量的变化

体重

意向治疗分析

使用混合线性模型时进行意向治疗分析，包括773名随机分组的所有受试者，其中705名在分组后至少访问一次。在保持体重干预期间，低蛋白饮食组和高蛋白饮食组比较，体重增加0.93kg（95%CI 0.31～ 1.55，P=0.003）；高 GI饮 食组和低GI饮食组相比，体重增加 0.95kg（95%CI 0.33～ 1.57，P=0.003）（图 2B）。高蛋白饮食组和低GI饮食组没有发现存在显著的相互作用。我们进行了灵敏度分析(计算可变因素对结

果的影响)，假设退出研究的受试者每月体重恢复1kg，分析结果和前面类似，即，低蛋白饮食组和高蛋白饮食组相比，体重增加1.01kg（95%CI 0.24～ 1.78，P=0.01）， 高 GI饮 食 组 和低GI饮食组相比，体重增加0.99kg（95%CI 0.22～1.76，P=0.01）。高蛋白饮食组和低蛋白饮食组相比，更有可能获得额外的幅度超过（随机分组时的体重）5%的减重效果（OR 1.92，95%CI 1.06～3.45，P=0.03）；类似的，低GI饮食组和高GI饮食组比较，更有可能获得额外的幅度超过5%的减重效果（OR 2.54，95%CI 1.38 ～ 4.66，P=0.003）（见表 3）。

图2 氮排泄量和体重变化

研究完成时的情况

548名受试者最终完成了干预研究，他们体重恢复（±SD）平均0.56±5.44kg。仅仅分配到低蛋白+高GI饮食组的受试者，体重恢复显著（1.67kg；95%CI 0.48～ 2.87）（ 见 表 2）。协方差分析结果显示，组间的体重变化存在差异性（P=0.01）。高蛋白饮食组和低蛋白饮食组相比，研究结束时体重恢复程度少1.14kg（95%CI 0.50～ 2.33，P=0.02）。 低 GI饮 食 组 和高GI饮食组相比，研究结束时体重恢复程度少1.09kg（95%CI 0.18～ 2.00，P=0.02）。蛋白质和血糖指数对体重影响的数据结果显示中心店和辅导店一致，但前者的数据更有力度。在中心店，高蛋白饮食组比低蛋白饮食的体重恢复少2.7kg（P<0.001），而辅导店的这个数据有0.54kg差距（P=0.13）。在中心店，低GI饮食组比高GI饮食组的体重恢复少0.48kg（P =0.48），而辅导店的这个数据有1.03kg差距（P= 0.004）。

不良事件

据报告，体重保持阶段有四起严重不良事件。低蛋白+低GI饮食组中有一人出现下腹部疼痛，后没去医院就自行消失。低蛋白+低GI饮食组中有一人出现腹痛住院，低蛋白+高GI饮食组有两人出现上腹部疼痛住院，住院者都进行了摘除胆囊手术，之后身体恢复，没有进一步发生不良事件。不良事件的数量在所有组别中，低蛋白+高GI饮食组是最低的，但不良事件模型并不能表明任何饮食的因果关系。

讨论

这项研究结果显示，和低蛋白饮食组和高GI饮食组相比，高蛋白饮食组和低GI饮食组受试者完成干预研究和保持减重效果的比例较高（任何饮食组都没有热量摄入的限制）。此外，高蛋白+低GI饮食组受试者的体重在初次减重之后又进一步下降。增加的蛋白量是以减少碳水化合物的份量为“代价”的，这进一步增加了以下这一概念的支持力度，即，减少血糖负荷（定义为碳水化合物含量×生糖指数GI）对于肥胖患者控制体重的重要性。“自我饱腹感”没有发现存在差异，我们推测可能是主观感觉（或视觉模拟评分法测量）对饱腹感太“诡秘”。

膳食干预研究控制严格，以避免各饮食组在总脂肪、酒精和纤维素方面存在差异，但没有完全达到即定目标，即，高蛋白饮食组和低蛋白饮食组的蛋白摄入量占总热量的比例相差近似于12%（实际上这项研究达到5.4个百分点），低GI饮食组和高GI饮食组相差15个（实际上这项研究达到4.7个）GI单位。

测量尿中氮排泄量以确定受试者对饮食的依从情况（高蛋白饮食vs.低蛋白饮食），研究快结束时依从性下降。也许源于对本地食物中所含成分的认识不足而导致的次优依从，可能使蛋白组间和GI组间差异的即定目标未能达到。然而，结果表明，对于通过饮食成功减重后的肥胖患者，即使适度的增加蛋白含量或降低GI值，对于最大限度减少体重恢复来说已经足够。因此，更高的饮食依从性，可能意味着更大幅度的减重。

随机分组时以家庭作为单位，因为我们认为，如果家庭人员的饮食相同，成年受试者对饮食会有更好的依从性。被我们的研究纳入随机分组的受试者，很可能比其他研究中的受试者“更贴”组，因为他们已经“经历”了8周的至少减重8%的低热量饮食（每天3.3 MJ/800千卡）。尽管有依从性问题，但是我们相信，我们的结果对于肥胖者普遍适用，特别是如果存在容易获得低GI饮食和支持这些饮食变化的文化背景。

退出率（29%）比预期的（20%）要高，可能是由于在为期26周的阶段研究中，整个家庭一直保持动力比较困难。其它膳食研究也有类似的退出率。

表3 26周干预研究阶段各组的体重恢复情况和额外减重>5%的可能性

我们进行了一项为期6个月的样本量较小的干预研究（店模式，不限制饮食），结果发现，高蛋白饮食组比低蛋白饮食组受试者的体重减少幅度多3.7kg。本研究旨在研究大幅减重后是否还可以维持更低体重的问题；研究结果和McMillan-Price的研究结果相似，该研究为期3个月，结果发现，高蛋白饮食组比低蛋白饮食组受试者的减重幅度多0.6kg。

GI下降4.7个单位，造成高GI饮食组和低GI饮食组受试者的体重相差0.95kg。由于纤维素摄入量没有差异性，体重差异（虽然小）可归因于GI的影响。这与先前的研究结果一致。此外，Cochrane对干预研究的荟萃分析表明，低GI饮食组比高GI饮食组受试者体重下降幅度多1.1 kg。然而，以前的研究旨在探讨减肥而不是保持体重，很难进行组间的直接比较。McMillan-Price等在相差20个GI单位的饮食组之间没有观察到显著差异。Sloth等在相差24个GI单位的饮食组之间发现减重有0.6kg的差异（不显著）。Philippou等发现GI值不同的饮食组受试者的体重变化不存在显著差异（约1.0kg）。

我们发现，就蛋白质和GI对体重变化的影响而言，中心店和辅导中心的结果一致。不过，亚组分析表明，高蛋白饮食在中心店更有效，而低GI饮食在辅导中心更有效。对照组的饮食是根据受试者各自的国家饮食指南设计的，比低蛋白饮食组中的蛋白含量（蛋白占总热量的比例）略高（19%vs.17%），GI值在低GI饮食组和高GI饮食组之间。因此，观察到的对照组的体重变化结果和预期的一样（根据饮食的蛋白含量和GI值）。我们研究结果显示的体重恢复相对较少（0.56kg），相对于相似时间长度的大多数研究而言，最终完成干预研究的所有受试者的减重效果相当好（下降幅度为10.6kg）。

总之，在这项大型的随机研究中，适量增加高蛋白和低GI的饮食，能提高保持体重研究干预的完成率；因此，这种饮食结构可能是预防体重恢复的理想选择。