基本药物目录中部分药品供应缺失——北京市社区卫生服务中心基本药物供应情况调查

当前，我国医改正在探索中徐步前进，而被称作新医改 “先行军”的基本药物目录在医改中占据着重要地位。可以说，基本药物目录政策实施的成功与否在某种程度上决定着医改的成败。基本药物政策要想顺利实施，必须保证兼顾医院、患者和药品生产企业的利益，使三方都能接受。那么，基本药物目录这一具有广泛公益性的政策在执行过程中，具体到生产供应等实际情况到底是怎样的呢？日前，本刊记者再次针对基本药物的供应情况做了调查，结果似乎并不令人欣慰。

基本药物基层医院储备种量不一

本刊记者在专家的指导下，从307种基本药物中甄选出47 种西药，其中常用抗生素类、营养类、消炎镇痛类，诸如青霉素、链霉素、维生素B 类、阿司匹林等临床常用药品41 种；治疗专科疾病和手术用药如异烟肼、乙胺丁醇、凝血酶、肝素等不常用药品6 种。随机走访了10 家社区卫生服务中心，其中包括基层医疗水平比较发达、本土居民相对集中的城区6 家；正在开发中，外来人口较多，人口流动性较大的城乡结合部2 家；尚未开发、医疗水平和医疗条件都相对落后的郊区2 家，共覆盖东城区、朝阳区、崇文区、宣武区、丰台区、海淀区6 个城区。

记者调查发现，从基本药物目录中所甄选的47 种药品无一家社区医院全部有储备供应。其中，崇文区永外社区卫生服务中心缺少4 种药品，分别为头孢氨苄、阿米卡星、诺氟沙星、乙胺丁醇，是所有走访的社区医院中储备相对较为完备的；东城区东直门社区卫生服务中心缺少9 种药品，其中包括治疗结核病类药品如异烟肼、乙胺丁醇，部分手术用药如凝血酶、肝素以及少数抗生素如链霉素；海淀区羊坊店社区卫生服务中心缺少10 种药品；海淀区四季青乡社区卫生服务中心缺少11 种药品；海淀区西北旺镇社区卫生服务中心缺少26种药品；海淀区上庄乡社区卫生服务中心缺少25种药品，部分常用药品如环丙沙星、头孢氨苄、阿奇霉素均无储备；丰台区卢沟桥社区卫生服务中心缺少19 种药品；朝阳区劲松社区卫生服务中心缺少20 种药品；宣武区天桥社区卫生服务中心缺少25 种药品，除上述治疗结核病类药品及部分抗生素外，一些常用抗过敏药物如异丙嗪、苯海拉明也没有储备；宣武区大栅栏社区卫生服务中心缺少药品39种。除去药品流动过程中的暂时告缺因素，从调查结果看，城市社区医院和城乡结合部社区医院的药品储备普遍较郊区社区医院完备。

部分基本药物基层医疗机构难觅踪影

在调查中记者发现，部分基本药物目录内的药品在多家基层医疗机构中不同程度的缺少供应，成为医院的“稀缺品”。例如乙胺丁醇和链霉素的储备率为零，所有被调查的医院均无供应；异烟肼的储备率为10%，只有东直门社区卫生服务中心有储备；阿米卡星的储备率为10%，在调查的十家社区医院中，仅有天桥社区卫生服务中心有储备；吡嗪酰胺的储备率为20%，仅有东直门社区卫生服务中心和永外社区卫生服务中心有储备；苯唑西林的储备率为20%，永外社区卫生服务中心和卢沟桥社区卫生服务中心有储备；熊去氧胆酸的储备率为20%，有供应的医院为永外社区卫生服务中心和羊坊店社区卫生服务中心；化痰类用药溴己锌的储备率为30%，有储备医院分别为东直门社区卫生服务中心、永外社区卫生服务中心和四季青乡社区卫生服务中心；氨苄西林的储备率为30%，有储备的医院为东直门社区卫生服务中心、永外社区卫生服务中心、卢沟桥社区卫生服务中心；呋喃妥因的储备率为30%，有储备的医院分别为东直门社区卫生服务中心、永外社区卫生服务中心、上庄乡社区卫生服务中心；胃病常用药复方氢氧化铝（胃舒平）的储备率为30%，有储备的医院分别为永外社区卫生服务中心、四季青社区卫生服务中心、羊坊店社区卫生服务中心。连百姓最常用的“头孢三代”头孢氨苄，其储备率也仅占到40%，有储备的医院分别为东直门社区卫生服务中心、天桥社区卫生服务中心、卢沟桥社区卫生服务中心及羊坊店社区卫生服务中心。对此，无储备的社区医院回答均是此类药品无采购配送。

部分基本药物有违遴选原则

近些年，滥用药品导致医药费用开支不断增加的现象日益严重，迫切需要建立一种规范用药的制度来推进整个医疗系统的合理用药，这也是基本药物目录实施的初衷。基本药物目录遴选的原则就是安全、低廉和可获得性。但根据调查结果来看，基本药物针对社区卫生服务中心的部分存在很多有悖遴选原则的不科学不完善之处。比如，镇痛药物阿司匹林的主要成分为水杨酸，对胃黏膜伤害非常严重。庆大霉素和链霉素如果使用不当，极易导致听力和肾功能受损，毒副作用巨大，安全系数极低，大部分医院在临床上早已经放弃了选择这两种药物进行治疗。而且，从成本上讲，庆大霉素属于小单孢菌，产素率低，发酵用料多，周期长，因此，相对于其他同种功能的广谱抗生素，其生产成本并不低。链霉素的生产工艺也很复杂，也同样不具备低成本的特点。显然，将这几种药品纳入基本药物目录，是与安全性、低廉性原则相抵触的。

对于社区卫生服务中心来说，很多专科疾病是没有治疗资质的，如结核病。在对社区卫生服务系统的功能定位中明确规定基层社区卫生服务机构无资格收治结核病人，但在面向社区卫生服务中心的基本药物目录中却明确标明包含异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等专门治疗结核类疾病的药物。而且，政策中明确规定社区卫生服务中心不开设手术、不设病房，但诸如凝血酶和肝素这类手术用药却赫然出现在目录中，将这些药物配备给基层医疗机构显然毫无意义，难免让人匪夷所思。

药企生产积极性受挫 货源难保证

最新出台的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》明确提出，为鼓励基本药物生产供应，将不区分具体生产经营企业，这就意味着所有企业都有资格依靠自身的条件公平参与招标竞争。那么，时至今日，基本药物在基层医疗机构的供应到底又是怎样一种状况呢？

在调查中，记者发现目录中的很多药品依然缺少供应。药品企业生产的动力不足，而且这是亟待解决的首要问题。部分制药企业担心此次招标依然会流于形式，在没有形成一个相对完善的公平竞争机制的情况下，不可能有真正平等的竞标机会。也有企业对此早已失去耐心，及早抽身，另谋他路。武汉银河制药一位销售人员称，他所在的企业以前也做过基本药物的原料生产，比如阿莫西林和红霉素等一些比较老的抗生素类药。但目前国家规定基本药物要平价销售，几无利润可言。因此，企业在生产和代理上已经调整了方向，逐渐退出了基本药物市场，将大部分精力和财力转向了治疗高血压、心脑血管和糖尿病的新药的生产销售上。即使目前的基本药物政策依然重点偏向于基层医疗体系的覆盖率，但与之相对应的是基层医疗体系的用药量偏小、价格偏低、回款较慢，大企业将基本药物的投标看做“鸡肋”，基本药物的高产量低效益让很多大企业望而却步、犹疑徘徊。事实上，政府就像揣着钞票逛菜市场的顾客，必然先见到货品，货比三家后才肯拍板掏钱；企业则不愿将药品先生产出来，而是更希望政府能主动交出怀里的钞票作为基本药物的采购定金，只有这样才可以踏踏实实去生产，而不必担心货品摆上柜台，买家却没看上。

在药品生产行业，规模与生产成本是成正比的。或许在“作坊式”的小企业看来，基本药物的生产是非常简便易行的，低成本、低消耗又薄利多销。然而，这对于大企业来讲，从周转资金的储备到高级技术型人才的培养，从高科技生产车间的建设到巨额生产的投入，任何一个环节的实施都不是小动作。这种大规模与低效益的结合毫无疑问会变成经济生产领域的悖论，使得基本药物的可获得性变得毫无保障，而相关政策也失去了可执行的前提。

就此看来，新的基本药物制度虽“涉世未深”，却已有一系列问题暴露出来。部分基本药物惠民的公益性执行对象落空，使得基本药物目录看起来有些敷衍了事，亟待完善。