统一的临床诊疗指南缺失过度医疗在所难免

我国医疗卫生领域长期以来存在着两个顽疾：一个是广大农村人口、城市弱势群体看病难、看不起病；另一个就是过度医疗，大处方、大检查和“被手术”的盛行。近年来，医患关系日益紧张，医患矛盾不断升级，究其原因相当一部分是由患者不满医生对其过度医疗所引起。过度医疗不仅给患者的身心健康带来伤害甚至致死，而且造成医疗资源的浪费，加剧病人看病难、看病贵，同时也损坏了医院及医护人员的形象，给病人、家属及社会带来负面的影响。对于过度医疗的原因，大部分患者把矛头指向了医生受经济利益的驱使而致的主观故意。而记者接触到的一些医生对此却另有一番言论。

舶来的诊疗指南不合国情造成过度医疗

现在患者普遍反映的“看病贵”，很大程度上是由使用价格不菲的“高档”药物所致。例如对乙肝患者的治疗用药，国内推崇的拉米夫定、胸腺肽、干扰素等几乎都是国外著名药业集团的代表产品。但这些药物在我国使用的疗效大打折扣，诸如诱使病毒发生变异、停药后肝炎复发和恶化等遗留问题日渐增多，又引发了新一轮本无必要的治疗，造成过度医疗的恶性循环。而这样的用药方法恰恰源于我国参照欧美相关诊疗标准而制定的治疗指南。

▲各种不同版本、科别的诊疗指南

对此，友谊医院神经内科的王会刚医生认为，这是由于国内目前没有一个符合我国国情的疾病诊疗规范所致。现在我国的医师法是和欧美国家接轨的，所以我国的某些临床专业如心血管内科、消化内科等都有参照美国或欧盟的诊疗规范制定的一些临床诊疗指南，且成为我国医疗诉讼的法律依据。因此，大多医生为避免医疗纠纷，在诊断、治疗疾病时，都会参照这样的诊疗指南。可是这个指南并不是由我国的临床医生制定的，而是由很多学者翻译、改编过来的。按这样的标准，即使在较为发达的欧美国家也造成了30%的过度医疗，那么在作为发展中国家的我国，出现过度医疗就更不足为奇了。

解放军302 医院中西医结合肝病科主任刘士敬曾提到，我国最新制定的丙型肝炎防治指南几乎就是欧美肝病协会制定的丙肝指南的翻版，例如其中要求丙肝诊治需要搞清丙肝病毒基因分性和丙肝病毒RNA 定量数值，可是在我国这些检查需要到省级以上医院方可进行，意味着一个患者要跑到省城才能确诊，才能治疗；并且治疗药物选定为长效干扰素（派罗欣），一支1300 多元。这从根本上脱离了我国国情，毕竟我国和美国、欧洲国家的国情不同，经济实力也无法同日而语。以此诊疗标准，想不过度医疗都难。

随着世界医药产业的迅猛发展，辅助检查的设备越来越先进，诊疗标准也随之节节攀升，如过去是黑白超，现在是四维彩超；过去顶多做个CT 扫描，现在动辄核磁共振，这必然带动医疗费用的持续增长。在治疗上，除参照欧美的规范之外，由于我国的老百姓信任中医，往往采取中西医结合的治疗方法，如此一个病治下来，医疗费用与欧美相比有过之而无不及。“尽管我国的医师法和欧美接轨了，医学诊疗水平和欧美接轨了，可最重要的——我国的经济水平却没能和欧美接轨，这就是导致过度医疗的主要原因。”王会刚医生一语中的。

教条的诊疗指南难符临床实际诱发过度医疗

曾经有一个病人，因为消瘦、不想吃东西，到一家颇具盛名的医院看病。显然这是消化系统疾病的典型主诉，医生按照有关诊断标准给这个病人化验了肝功能，做了胃镜等消化系统的相关检查，结果显示一切正常。于是,医生怀疑是功能性疾病，让病人去找中医试试看。病人来到北京中医医院，急诊科周爱国主任留意到这个病人短期消瘦显著这一细节，于是又让病人做了肺部CT、头部CT，结果是肺癌脑转移。周主任说，当时自己其实也不能确定这个病人就一定是癌症，只是根据自己多年的临床经验产生了高度怀疑，但如果这个病人不是癌症，那么花2000 多块钱做CT 检查肯定会被视为过度医疗了，可如果当时不果断让他做这两项检查，肯定是漏诊无疑。

周主任认为，临床医学是一门复杂的科学，医生尤其是经验不是特别丰富的医生非常需要临床诊疗指南的指导，而我国目前能符合临床实际操作的诊疗规范付之阙如，现有的大多只是提供了一种临床治疗路径，而从患者主诉到诊断落实这个过程的指导却是乏善可陈。例如心梗患者在诊断明确后，治疗方法基本是明确的，但是对于由主诉到确诊心梗需要做哪些检查却没有明文规定。例如，与心绞痛相类似的胸痛是心梗患者最早出现的症状，也是心梗患者最典型的症状。可是也有少数心梗患者没有典型的胸痛症状，而是上腹部疼痛 (常被误认为是患了胃穿孔、急性胰腺炎等病症)；部分患者的这种疼痛可扩散至下颌、颈部或背部等部位(常被误认为是牙疼、骨关节痛等)；还有一部分心梗患者无疼痛的表现，但在发病的初始阶段可出现休克或急性心力衰竭。因此，对于诸如此类的牙痛、咽痛、颈肩痛、腰背痛患者，诊疗指南并没有明确指出需要做哪几项检查才能确诊。临床上不得不做一些看似过度的检查来明确是否是心梗，否则一旦误诊，病人能否存活将面临严峻考验。

北京中医医院急诊科刘宝利医生也有这样的体会。他提到现在的诊疗指南大多都很刻板、教条，而急诊科往往面对的是各种综合性疾病病人，病情更为复杂且危重，诊疗规范那一套基本派不上用场。

故而，周主任认为现在我国的一些疾病诊疗指南只适用于某些教学医院的诊疗常规，而并不是一个符合临床实际要求的“金标准”。所以为了患者的利益，有时医生也不得不逾越诊疗标准而采取一些“大包围”的诊疗手段。

五花八门的诊疗指南亟待规范统一

我国临床诊疗指南目前有这样一个现状：有些疾病拥有的各种不同版本的疾病诊疗指南不胜枚举，然而质量却良莠不齐,其中有些内容甚至相互矛盾,让人无所适从（如抗凝治疗）要求。记者试着在网上输入“诊疗标准”的字样，不乏各科专家要求建立统一的临床诊疗指南的呼吁。混乱的现状导致现实中很多医生完全抛弃了诊疗指南的标准，不管水平高低，全凭“经验”给患者看病，在一些小医院尤其如此。

如今年上半年，河北省食品药品监督管理局接到报告，一名患者在使用了神威药业有限公司生产的清开灵注射液后死亡。该局安监处在对神威药业有限公司进行检查后，并没有发现生产环节出现问题。“看了患者的用药情况才发现问题。”这位处长说。患者就是普通的感冒发烧，但在两个半小时之内，通过打点滴，医生对其使用了包括清开灵、头孢、病毒灵、胰岛素等十几种药物。这是一个典型的过度医疗的例子，极富戏剧性的是，这位患者居然是所在医院的副院长，正是他为自己开的药，显然没有参照相关的诊疗指南，他对己尚且如此，那么这家医院过度医疗的状况便可见一斑了。

总之，当前过度医疗问题已引起社会、群众的深恶痛绝，严重影响了医院、医护人员的声誉，加深了医患之间的矛盾及鸿沟。有专家说：“过度医疗将葬送我们的卫生事业。这不是耸人听闻，不注意这一点，总有一天会出大问题”。固然遏制、杜绝过度医疗的措施应该是综合性的，但是，其中最关键的措施是制定符合我国国情和临床实际的统一的疾病诊疗指南和临床路径。因为尽管现在医疗的“度”看似掌握在医生手中，可是由于没有符合实际的统一的规定，所以在诊疗时医生拥有很大的裁量权，而当符合我国国情与临床实际的统一的疾病诊疗指南出台后，医疗的“度”才明了，医生方能准确把握。这样的指南才能真正发挥作用。

卫生部部长陈竺在今年举行的第十二届全国实验血液学学术会议上，以学者身份做了题为《通过应用规范临床路径按病种收费和以成本效果分析为基础的新技术使血液病患者受益》的演讲，而卫生部在不久前的一次会议上也提到,要“加快制定统一的疾病诊疗规范，探索临床诊疗路径，规范医疗机构行为，保障服务质量。”

然而我国幅员辽阔,人口众多,经济文化卫生水平相差甚远,医疗卫生情况较为复杂,如医院根据硬件和人员配备就可分为9 个层次,所以要想制定统一的疾病诊疗指南不是一朝一夕能做到的。但是若能落实，相信会对过度医疗起到很好的抑制作用。

链接：诊疗指南的由来

上世纪70 年代David Sackett 等人认为临床工作不够严谨,完全根据个人经验,经常出现谬误,提出临床医疗工作应以EBM（循证医学）检验改善效果。美国心脏病学会(ACC)在上世纪80 年代起在EBM 基础上逐步制定了一些临床诊疗指南。1989 年美国联邦政府为了改善医疗效果和服务质量,成立了一个特别机构——Agency for health career search and quality（医疗保健研究与质量局），后来又在Institute of medicine（医学协会）协助下召集专家咨询委员会制定了多种临床工作指南,目的是使临床医学与时俱进保持领先,不但价格便宜,而且能提高医疗质量和效果。