吗替麦考酚酯治疗皮肤结节病1例

张士发，赵 卓，王良民，赵丽萍，王艳红，刘 超，宋丽新，曲玉秋

临床资料

患者，女，65岁。主因躯干、四肢散在斑块和结节5个月，于2009年8月来我科就诊。5个月前无明显诱因躯干、四肢出现散在斑块和结节，逐渐扩大、增多，伴阵发性剧痛。曾在当地数家医院就诊，未建议做病理活检，诊断不明，亦未治疗。既往糖尿病4年，高血压10余年，均用药物维持基本正常。1个月前在我院诊断“冠心病”，冠脉支架术后半个月。既往无药物过敏史，无家族遗传病史。体格检查：患者一般状况良好，全身浅表淋巴结无肿大，系统检查无异常。皮肤科情况：左、右侧髂前上棘附近不规则肤色或浅褐色较厚的浸润性斑块，表面略凹陷，皮纹较粗，无鳞屑，大小分别为8.0cm×7.5cm、8.0cm×5.0cm，界限不清，Ⅲ°硬，与皮表及皮下组织略粘连；全身有10余处皮下结节，以前臂屈侧及小腿伸侧为多，不突出或略突出表皮，表面正常肤色或淡紫褐色，圆形或不规则形状，2.0cm×1.5cm～2.5cm×3.5cm大，部分结节与表皮粘连，有轻度压痛，分布基本对称（图1）。实验室检查，除血糖7.8mmol/L外，其余血常规、尿常规、胸片、腹部超声等均正常，快速结核抗体试验阴性。皮损组织病理学检查：角质层及颗粒层基本正常，棘细胞层萎缩并水肿，基底层液化变性，表皮突缩小或变平。真皮乳头层少许淋巴细胞斑片状浸润。真皮网状层及皮下组织间隔内有较多的淋巴细胞、组织细胞浸润，多个圆形或类圆形上皮样细胞结节，部分结节内有多核巨细胞，部分细胞胞浆呈泡沫状，结节周围有大量的胶原纤维呈层状包绕，周围纤维母细胞增生（图2）。结合临床改变，诊断为皮肤结节病（斑块型）。

治疗：由于患者患有高血压、糖尿病，不适合糖皮质激素治疗。给予吗替麦考酚酯0.25g口服2次/d。治疗1个月后，原有的浸润性斑块及皮下结节均缩小，髂前上棘附近大斑块变软变小，无新皮损，病情明显好转而出院。2个月后皮损进一步好转，维持用药同前。4个月后结节基本消失，局部遗留花生米大小皮下结节，活动良好，质地Ⅰ°硬，无新皮疹。吗替麦考酚酯改为0.25g口服，1次/d，继续随诊。治疗期间定期常规检查，未发现副作用。

讨论

结节病是一种可累及多系统的无干酪样坏死的上皮样细胞肉芽肿性疾病，病因不明。最近研究认为，Thl/Th2失衡可能是结节病的重要病因之一，也有人认为T细胞受体异常可能与结节病发病有关，多数情况下表现为细胞免疫抑制，而体液免疫增强。

结节病自行缓解的时间多是在发病后6个月内，故轻中度的患者可以先行观察6个月，若此间病情好转则可以避免激素的使用[1]。Johns等对近50年结节病病例进行了回顾，认为激素仍然是目前治疗结节病最有效的药物，但鉴于部分患者可以自行缓解，故建议对无症状的患者给予2年左右的观察期[2]。该患者由于皮损较多、较大，发展较快，且有剧烈疼痛，因此需要治疗。

该病治疗以糖皮质激素为首选，一般用药约1年左右。其次为免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺等，也可选用沙度利胺、曲尼司特、氯喹和雷公藤多甙等。其中糖皮质激素因为副作用较大，应用受到限制，尤其对于本患者，有2种禁忌症，因此考虑应用免疫抑制剂治疗。

环孢菌素A（cyclosporin A）目前最常用于神经系统结节病，但该药肝、肾等毒副作用较多，对治疗其他类型的结节病的研究也较少。吗替麦考酚酯（又名霉酚酸酯）通常作为患者对环孢菌素产生严重不良反应时的替代药物，是IMPDH-次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可选择性作用于T、B细胞，并抑制白细胞与内皮细胞及靶细胞之间的黏附，降低淋巴细胞和单核细胞在慢性炎症部位的聚集从而发挥抗炎作用[3]。该药在应用于器官移植和狼疮性肾炎等疾病中，疗效较好，副作用很少，因此我们考虑应用吗替麦考酚酯治疗本病。

实践证明，该患者接受吗替麦考酚酯治疗耐受性良好，皮损消退很快，定期复查未发现明显的副作用，值得推荐使用。

[1]Marc A, Judson M D. An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids: the six phases of treatment [J].Chest, 1999, 115(4):l158-1165.

[2]Johns CJ, Michele TM. The clinic management of sarcoidosis. A 50-year experience at the Johns Hopkins hospita1 [J]. Medicine,1999, 78(2):65-l11.

[3]Quéméneur L, Flacher M, Gerland LM, et a1. Mycophenolic acid inhibits IL-2-dependent T cell proliferation, but not IL-2-dependent survival and sensitization to apoptosis [J]. J Immunol,2002, 169(5):2747-2755．