城市医院宫颈癌机会性筛查初步研究

王 冬,周 琦,甘 霖

(重庆市肿瘤研究所妇瘤科 400030)

宫颈癌是最常见的严重威胁妇女健康的妇科恶性肿瘤之一,居女性恶性肿瘤的第2位,仅次于乳腺癌。目前公认宫颈癌筛查是预防和控制宫颈癌的主要手段,也是极大限度防治宫颈癌的最好途径[1]。机会性筛查属于一种被动性筛查,即将日常的医疗服务与宫颈癌筛查结合起来,在患者就医过程中,对具有高危因素的人进行筛查,优点是经济、无需额外的花费、患者的顺应性好。本研究收集重庆市肿瘤研究所门诊宫颈癌机会性筛查相关数据,探讨宫颈癌筛查方案及机会性筛查在城市医院的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象纳入标准:(1)2008年1月至2009年12月在重庆市肿瘤研究所妇科门诊就诊患者;(2)有性行为史的妇女;无CIN、宫颈癌和(或)子宫切除史;(3)2年内没有进行宫颈癌筛查。自愿参加并能选择或接受医生建议行宫颈癌筛查者。

1.2 筛查程序 首次接诊的医生询问患者宫颈癌的筛查史,如果符合上述入选标准,即进行宫颈癌筛查的宣教,并向患者简单介绍筛查方法及价格,由患者自行选择筛查方法。对筛查发现异常的妇女进行阴道镜和活体组织病理检查确诊。对CINⅡ以上病变进行干预性治疗。

1.3 宫颈癌筛查方法 包括液基细胞学(TCT)、巴氏细胞学、高危型人乳头瘤病毒(HPV)-DNA检测,以及中国癌症基金会推荐的Ⅰ方案(TCT检查加高危型HPV-DNA检测)、Ⅱ方案(巴氏涂片加高危型 HPV-DNA检测)、Ⅲ方案(醋酸白肉眼检查法,VIA)。

1.4 诊断方法 对筛查结果异常者进行阴道镜检查病理取材,以组织病理学诊断结果最终判断宫颈病变性质。VIA、VILⅠ结果分阴性、阳性,肉眼观察先行VIA检查,若阴性则再行VILI检查,两者只要一个为阳性则肉眼观察为阳性;HPVDNA≥110 pg/mL为 HPV-HCⅡ检测阳性;巴氏涂片及TCT检查采用2001年TBS系统报告,宫颈细胞学阳性诊断定为ASCUS以上病变,组织病理学诊断为宫颈病变诊断金标准,其结果分阴性、CINⅠ(宫颈上皮内瘤样病变)、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ(包括子宫颈原位癌CIS)、CC(宫颈癌),宫颈癌的临床分期标准按FIGO,2000。

2 结 果

2.1 机会性筛查一般情况

2.1.1 妇科门诊机会性筛查率 将妇科门诊就诊患者分为初诊和复诊两类,初诊患者指2年内首次来妇科门诊就诊的人群,复诊患者指1年内多次来院就诊或体检的人群。宫颈癌机会性筛查的目标人群是初诊人群。2008年妇科门诊初诊人数11 323人,筛查1 661人次,筛查率为 14.66%;2009年初诊人数10 890人,筛查1 853人次,筛查率为17.01%;总筛查率为16.81%。

2.1.2 筛查后确诊为CINⅠ与宫颈癌情况 筛查方法依次为TCT 2 721例(77.43%),巴氏细胞学491例(13.97%),Ⅰ方案219例(6.23%),Ⅱ方案14例(0.4%),检测 HPV-DNA 筛查者47例(1.33%);Ⅲ方案 22例(0.64%)。最普遍采用的筛查方法是细胞学检查(TCT及巴氏细胞学方法)占91.4%。检出宫颈癌前病变 CINⅠ39例(1.1%),CINⅡ23例(0.65%),CINⅢ17例(0.48%),宫颈癌3例(0.1%)。

2.2 机会性筛查中宫颈癌及癌前病变与年龄的关系 3 514名筛查对象年龄19～82岁,中位39岁,平均40.3岁。对筛查出的宫颈癌及癌前病变在不同年龄段的分布,来探讨最佳筛查年龄段,见表1。

表1 不同年龄段宫颈癌及癌前病变的分布(n)

从表1可看到参加宫颈癌筛查者主要是25～54岁妇女,小于25岁者占总数3.5%(123/3 514),55岁及以上者占总数的6.3%(224/3 514),CINⅡ及CINⅡ以上的病变现患率在25岁以前低,主要位于25～54岁之间,55岁及以上的患者少。

2.3 TCT检查结果与活检病理结果对比 见表2。本研究中绝大部分人群选择的筛查方法是TCT,2 721例TCT检查中细胞学阳性138例,阳性率为5.07%。阳性患者均通过阴道镜下活体组织送病理检查,138例中ISIL的符合率为63.6%,HSIL的符合率为83.2%,浸润性癌的符合率为100%。

表2 TCT检查和组织病理学检查结果比较[n(%)]

3 讨 论

子宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤,伴随流行病学和分子生物学研究的进展,已明确大约99%的子宫颈癌的发生与HPV感染有关。持续感染HPV是子宫颈浸润癌发生的必要条件[2],即子宫颈癌是一种病因比较清楚的感染性疾病,且子宫颈癌的发生、发展经历较漫长的CIN阶段,约为10年,在CIN阶段加以阻断,子宫颈癌筛查是预防和控制子宫颈癌的主要手段,也是极大限度防治子宫颈癌的最好途径[3-4]。机会性筛查经济,无需额外的花费,患者的顺应性好,是目前发展中国家提高子宫颈癌筛查效率及覆盖率一种切实可行的方法。本院2008年妇科门诊初诊人数11 323人,筛查1 661人次,筛查率为14.66%;2009年初诊人数10 890人,筛查1 853人次,筛查率为17.01%,呈明显增加趋势,不过机会性筛查属于一种被动性筛查,筛查面窄,偏远地区农村妇女不方便到有子宫颈癌筛查的医疗资源的医院进行机会性筛查,易错过子宫颈癌的筛查;一些自认为健康的妇女受自己意愿影响,拒绝行子宫颈癌机会性筛查。故临床医生特别是妇科门诊的医生要提高对宫颈癌筛查意义和方法的认识,对目标人群的宣教和推广十分重要。

本研究筛查出子宫颈癌与子宫颈癌前病变检出人数随子宫颈病变进展呈逐渐减少,这符合子宫颈癌发生、发展呈循序渐进式,证实本筛查结果是合理的。研究结果还显示,CINⅡ及CINⅡ以上的病变现患率在25岁以前低,主要位于25～54岁,55岁及以上的患者少,这与国内外众多普查资料一致[5-7]。因此,建议机会性筛查对象应该以25～54岁人群为主,筛查出宫颈早期病变并及时干预以实现宫颈癌防治的目标。

机会性筛查是城市适龄女性宫颈癌筛查的主要方法之一,高危型HPV-DNA检测可同时检测与宫颈癌发生密切相关的13种高危型HPV,该法灵敏度和特异度分别在96%和85%左右,得到世界范围的认可,WHO等权威机构推荐用于宫颈癌的筛查和复查。但是由于目前检测费用高、检测设备尚未普及等原因,在本研究中以高危HPV检测或联合高危HPV检测为筛查方法的仅占全部筛查对象的7.96%,低于屠铮等[8]报道的17.87%(36 138/202 231)。宫颈细胞学检查一直以来都是宫颈癌筛查的主要方法,发达国家采用的传统巴氏细胞学抹片的免费筛查,已经应用了近50年,主要缺点是敏感度较低。TCT是一种比较先进的细胞学筛查手段,有效地改善了传统抹片的缺陷,具有视野清晰、方便、准确等优点,明显提高了涂片的质量和异常细胞的检出率[9]。文献报道TCT检出LSIL、HSIL及CC的符合率分别为 57.31%～87%、85.7%～93.8%及90.48%～100%[10-11]。从本院2年的筛查情况看,2 721例患者选择使用了TCT检查,在本研究中 TCT为 LSIL、HSIL和CC的患者与活检的诊断符合率分别达到了63.6%、83.2%、100%,说明其对CIN及CC,尤其是对 HSIL及以上病变的检出率较高,基本与文献报道一致[12]。可见TCT是一种较好的宫颈癌筛查方法,但存在着一定的假阳性率,79例TCT为ASCUS的病例中,活检结果为慢性宫颈炎67例(84.9%)。

宫颈癌筛查包括组织性筛查和机会性筛查。组织性筛查为有组织性对目标人群所进行的最大范围筛查,筛查面广,但需大量人力、物力及财力。机会性筛查在许多国家疾病预防中已经显示出了其优越性,机会性筛查发现宫颈原位癌的概率比组织性筛查高出约25%[13],且选择性地在重点人群中(高风险人群)进行机会性筛查,可以节约医疗资源,减轻患者的经济负担,发挥较好的社会效益。本院作为中央财政转移地方支付的宫颈癌早诊早治项目督导组成员,以重庆市涪陵地区作为项目点开展3年的宫颈癌普查工作,检出CIN病变1.17%(97/8 275),疾病检出率低于此次机会性筛查。中国属于发展中国家,目前的医疗条件和财力均不能开展大规模的组织性筛查,在现有的条件下,推广人们对宫颈癌筛查的认识,提高检测手段,完善宫颈癌筛查制度,在城市医院开展机会性筛查是切实可行的。

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