无张力腹股沟斜疝修补术和同期行经尿道前列腺电汽化术34例

张恩庆

(彭泽县人民医院外科,江西 彭泽 332700)

良性前列腺增生(BPH)是一种常见的老年男性疾病,约15%～25%需要手术的BPH患者同时并有腹股沟疝[1]。BPH手术与腹股沟斜疝手术是一期完成,还是分期完成,尚有不同观点[1]。笔者对34例BPH合并腹股沟斜疝患者采用无张力腹股沟斜疝修补术和同期行经尿道前列腺电汽化术,取得了满意的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2002年1月至2008年1月在彭泽县人民医院住院的BPH合并腹股沟斜疝患者34例,年龄63～76岁,平均68.3岁。均有排尿困难。疝环＜2 cm 12例,2～4 cm 17例,＞4 cm5例。国际前列腺症状评分(IPSS)[2]为(25.70±3.10)分,生活质量评分(QOL)[2]为(4.3±1.0)分。B超测定前列腺体积45～81 mL,残余尿量为(132.0±27.2)mL;最大尿流率(Qmax)[uds-64Ⅲ尿流动力分析仪(加拿大Laborle公司)测定]为(8.2±2.1)mL◦s-1。直肠指检前列腺增生:Ⅰ度8例,Ⅱ度 23例,Ⅲ度3例。其中单侧斜疝29例,双侧斜疝5例。有尿潴留病史17例,上尿路积水3例。术前均已排除前列腺癌。

1.2 手术方法

1)先行无张力腹股沟斜疝修补术。采用连续硬脊膜外阻滞麻醉。取仰卧位。术中不作广泛的腹股沟解剖,疝囊高位游离至腹膜外脂肪层,小疝囊直接回纳入腹腔;大疝囊则横断结扎。游离精索后,仔细止血,将修补片置于内环处。内推疝囊,并将修补片(SPMM66,15 cm×15 cm;美国Tyco Healthcare公司)固定于腹横筋膜上,置于精索后方,贴在腹股沟管后壁,并同疝囊内口周围组织缝合固定,防止脱出。修补片分别同耻骨结节、腹股沟韧带、联合肌腱缝合固定,精索穿出孔留一指尖空隙。术毕。

2)同期行经尿道前列腺电汽化术。改为截石位,经尿道插入2700前列腺汽化电切镜(德国Karl Storz公司)观察膀胱各壁、双侧输尿管开口位置、膀胱颈至精阜的距离及前列腺各叶增生情况。采用分隔顺行汽化切除法。若中叶较小,则先在精阜近端边缘处点切作标志点,6点处从膀胱颈口至该标志点纵汽化切开一条沟槽,深达腺体包膜,以此沟为标志沟逐渐汽化切除中叶组织;若中叶较大,则分别在左、右侧叶与中叶的交界处各汽化切开一条沟槽,深达腺体包膜,然后汽化切除已孤立的中叶。12点处汽化切开另1条深达包膜的沟槽。左侧叶从1点向6点的方向逐渐汽化切除;右侧叶从11点向6点的方向逐渐汽化切除,深度达环行纤维包膜即止。修整切除前列腺尖部及膀胱颈口,并妥善止血。

冲洗出组织碎块,留置22 F三腔气囊尿管。术后生理盐水膀胱冲洗。

1.3 随访及观察指标

观察34例患者术中及术后有无并发症发生等情况。34例患者均随访6个月。观察34例患者术前、术后6个月IPSS、QOL和Qmax及术后 6个月有无并发症发生等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析。计量资料以表示,采用t检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1) 34例患者行无张力腹股沟斜疝修补术术后6个月,无手术区牵拉疼痛、切口感染、合成材料排斥反应及疝复发等并发症的发生。

2) 34例患者行经尿道前列腺电汽化术术中无膀胱穿孔、直肠穿孔发生。术中发生电切综合征l例,经利尿、强心处理后恢复。术后1例出现尿道狭窄,经尿道扩张后排尿通畅。短暂性尿失禁7例,自行恢复。术后6个月,无永久性尿失禁及睾丸萎缩等并发症发生。34例患者术后6个月IPSS、QOL、Qmax较术前均有明显改善(均P＜0.01),见表1。

表1 34例患者不同治疗时间观察指标的比较

表1 34例患者不同治疗时间观察指标的比较

与术前比较,△P＜0.01。

治疗时间 IPSS/分 QO L/分 Qmax/(mL◦s-1)术前 25.70±3.10 4.3±1.0 8.2±2.1术后6个月 7.32±2.10△ 1.3±0.7△ 21.3±3.7△

3 讨论

对于需行手术治疗的BPH合并腹股沟斜疝患者,如何避免2次手术的痛苦,是泌尿外科医生须面对的问题。Devarajan R.等[1]报道85例传统疝修补同期行经尿道前列腺电切术,术后恢复顺利,无死亡及并发症发生。认为1次麻醉解决2种疾病是可取的。经尿道前列腺电汽化术是近年来在经尿道前列腺电切术基础上开展的治疗BPH的新方法。现已广泛用于临床治疗BPH。它具有视野清晰、创面出血少、恢复快、不易发生电切综合征及病死率低等优点。被称为“无出血的经尿道前列腺电切术”[3]。

腹股沟斜疝传统的手术方法有较高的复发率以及术后手术区牵扯疼痛。据统计,各类开放手术治疗原发性腹股沟斜疝的复发率为7%～10%,而治疗复发腹股沟疝的再发率超过20%[4]。其复发是由于腹内持续高压和修补张力过高引起。目前无张力腹股沟斜疝修补术在西方国家已广泛开展,将其作为治疗股沟斜疝的首选术式[5]。无张力腹股沟斜疝修补术具有操作更简单、手术时间短及并发症更少等优点。另外,经尿道前列腺电切汽化术损伤小,不存在腹壁切口,同期手术时不会因此而增加疝修补切口感染的风险。2种手术方式的联合实施具有良好的疗效和安全性[6]。

笔者采用无张力腹股沟斜疝修补术和同期行经尿道前列腺电汽化术治疗BPH合并腹股沟斜疝的患者34例,获得满意的效果。笔者体会是:①先行无张力腹股沟斜疝修补术,再同期行经尿道前列腺电汽化术,这样顺序比较安全。②在行经尿道前列腺电汽化术时注意保护切口,以防弄湿或污染切口,防止术后切口感染,致无张力腹股沟斜疝修补术失败。③行经尿道前列腺电汽化术时先确定标志点,切出标志沟,有顺序地切割。切割1块组织后,电切镜保持原位而不要马上离开,见到出血点迅速止血,以免视野模糊。术中要切割平坦,不要形成活瓣,彻底止血,尤其要注重膀胱颈部止血。④靠近包膜切割时要注意薄层切割,包膜一般呈环行纤维状,应注意辨认如切穿包膜或静脉窦,极易发生电切综合征[7]。⑤术后生理盐水持续膀胱冲洗,保持导尿管通畅。若有阻塞,及时处理;如有咳嗽、便秘等,应对症处理。否则易致疝复发及前列腺创缘出血,形成血凝块阻塞尿管,进一步增加腹压。

总之,无张力腹股沟斜疝修补术和同期行经尿道前列腺电汽化术,具有操作简单、创伤小及术后并发症少等优点,避免2次手术。

[1]Devarajan R,Jaganathan R S,Harriss D R,et al.Combined transurethral prostatectomy and inguinal hernia repair:a retrospective audit and literature review[J].BJU Int,1999,84(6):637-639.

[2]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南:2007版[M].北京:人民卫生出版社,2007:183-184.

[3]Perlmutter A.The Wedge:a new resection loop for transurethral prostatecomy[J].Urol,1996,S 155:S586-S587.

[4]Schlegel P N,Walsh P C.Simultaneous preperitoneal hernia repair during radical pelvic surgery[J].J Urol,1987,137(6):1180-1183.

[5]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社,2002:141-146.

[6]李德雷,赵磊.经尿道汽化切割治疗前列腺增生症125例临床分析[J].解剖与临床,2007,12(3):204-205.

[7]Chambers A.T ransurethral resection syndrome:it does not have to be a my stery[J].AO RN J,2002,75(1):156-164.