营养支持治疗对重型脑损伤并应激性高血糖患者的影响

冉君花 许颖玲

研究表明在重型脑外伤后急性期许多患者出现血糖水平升高，已证实高血糖可于脑缺血或低氧状态下加剧神经损伤，血糖值升高加速神经细胞的损害[1-4]。此时如给予过多的葡萄糖不仅会加重血糖升高，而且会进一步损伤神经细胞[5]。因此，合理的肠内营养支持已成为颅脑损伤患者改善预后、提高生活质量的一个重要环节。

1 对象和方法

1.1 2006年1月～2008年7月本院神经外科收治经CT检查证实为重型颅脑损伤并高血糖的患者(排除糖尿病)128例，随机分为研究组和对照组各64例，其中男性104例，女性64例，年龄15～77岁，平均(34±6)岁。各组按格拉斯哥昏迷(GCS)评分又分为极重型(3～5分)、重型(6～8分)、轻型(9～12分)。根据头颅CT及手术所见，硬膜下血肿24例，硬膜外血肿28例，颅内多发血肿11例，脑内血肿挫伤21例。两组在性别、年龄、病情严重程度、手术、治疗方案、血糖水平及营养指标等方面差异无显著性。营养治疗后1个月观察两组预后情况，根据格拉斯哥预后(GOS)评分判断标准分为恢复良好(GR)、中度残疾(MD)、重度残疾(SD)、持续性植物状态(PVS)、死亡(D)，其中GRMD+SD+PVS为预后差。

1.2 营养支持方法 两组患者均于术后72h内放置鼻胃管，在消化道无严重器质性病变或应激性出血等肠内营养支持治疗禁忌证时，通过鼻胃管进行EN支持治疗。研究组给予三九(无糖专用型)匀浆膳(主要成分为热量1723.8KJ/100g，蛋白质20g/100g，脂肪12g/100g，碳水化合物56g/100g，膳食纤维5g/100g)，对照组给予高蛋白营养素(主要成分为热量1757KJ/100g，蛋白质24g/100g，脂肪11g/100g，碳水化合物55g/100g)。两组患者均从少量开始，视患者耐受情况逐渐加量直至足量(1500～2000mL/d)，不足部分静脉补充，EN时间至少2周以上(若患者术后有消化道应激性出血等症状则首先选择静脉营养，然后根据病情变化逐渐由静脉营养过渡至肠内营养)。

1.3 血糖测定取 患者伤后(24小时内)第2天清晨空腹静脉血测血糖值，血糖测定采用血清葡萄糖氧化酶法完成(正常参考值3.9～6.1mmol/L)，以高于该项指标做为选择标准。各组常规胰岛素治疗，根据血糖调整胰岛素剂量。在停止胰岛素治疗后2天，血糖稳定在正常值范围内，作为血糖转归为正常的标准，记录高血糖持续时间(d)。

1.4 统计学方法 数据使用SPSS10.0软件进行统计处理，对两组的血糖值及高血糖持续时间做方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 营养支持后两组患者不同时间的血糖变化比较(±s，mmol/L)

表1 营养支持后两组患者不同时间的血糖变化比较(±s，mmol/L)

注：与对照组比较，★P＜0.05。

组别营养支持后时间2d 3d 4d 5d 7d 14d 28d研究组 7.8±2.4 7.1±2.0 5.1±2.2★ 4.9±1.9★ 4.7±2.2★ 4.4±1.8★ 5.2±2.5对照组 9.5±3.3 9.6±2.3 8.7±3.1 8.7±3.1 8.6±2.9 7.8±2.7 6.1±2.3

表2 营养支持前后两组患者营养及代谢指标的比较(±s)

表2 营养支持前后两组患者营养及代谢指标的比较(±s)

注：与治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组比较，★P＜0.05。

指标研究组对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后上臂围(cm) 19.8±2.0 21.2±1.9 20.0±1.8 21.6±2.1肱三头肌皮褶厚度(mm) 10.4±1.9 12.0±2.2 10.2±2.1 111.0±2.2血红蛋白(g/L) 125.6±18.1 129.9±18.2 126.2±21.0 123.1±19.8血浆总蛋白(g/L) 62.0±7.8 72.6±8.6▲ 61.7±9.0 70.2±7.9▲白蛋白(g/L) 33.8±7.7 40.6±4.5▲ 33.9±8.7 40.4±5.6▲

表3 营养支持治疗1个月后两组患者预后情况比较(n)

2 结果

2.1 营养支持治疗后两组患者血糖水平变化比较 研究组治疗后第4天起血糖水平下降，对照组治疗后第28天血糖水平下降，第4d、5d、7d、14d组间血糖水平差别均显著，见表1。

2.2 营养及代谢指标检测结果 营养支持治疗后，两组的血浆总蛋白和清蛋白较治疗前均有明显的增加，而上臂围、肱三头肌皮褶厚度和血红蛋白无明显变化，两组各营养指标比较差异均无显著性。见表2。

2.3 两组患者营养支持治疗1个月后预后情况比较 营养支持治疗1个月后研究组和对照组中极重型和轻型患者的预后情况比较均差异无显著性，而两组中重型患者的预后情况差异明显。见表3。

3 讨论

研究资料表明脑损伤急性期，血糖增高与脑损伤程度呈正相关，血糖越高，脑损伤越重，死亡率越高[6]。高血糖对脑损伤预后不良的影响可能为脑组织缺血缺氧，大量葡萄糖经无氧酵解，使组织细胞能量生成减少及能量代谢障碍，影响细胞功能；使乳酸生成增多，直接损伤脑组织；增加CO2生成，使颅内压升高；伴发高渗综合征，加重昏迷。由于高血糖对脑组织的损害，因此对高血糖的积极处理是必要的。因此，合理的肠内营养支持治疗已成为颅脑损伤伴应激性高血糖患者稳定血糖、改善预后及提高存活率的一个重要环节。

肠内营养支持具有价格低廉、使用便利、治疗效果良好、符合人体生理等诸多优点。本研究应用匀浆膳(无糖专用型)和富力康高蛋白营养素，比较两者对颅脑损伤伴应激性高血糖患者血糖、营养指标及对患者预后的影响。本研究发现：治疗前后两组的营养指标比较差异均无显著性，但治疗后两组患者的血浆总蛋白、白蛋白较治疗前上升均明显，提示两种肠内营养制剂的合理应用都能显著地改善脑损伤患者的营养状况，差异无显著性。营养支持后，研究组的血糖下降速度快且下降较明显，分析其原因在于匀浆膳(无糖专用型)中所含丰富的复合膳食纤维和燕麦能显著地降低空腹和餐后血糖并改善糖耐量。同时膳食纤维经肠内细菌发酵产生短链脂肪酸，能保护肠黏膜屏障，防止细菌易位，减少感染的发生，并能促进肠蠕动，缓解了颅脑损伤后大部分患者大便干燥难下、肠内毒素吸收增加的矛盾，有利于患者的康复，这可能正是研究组预后情况好于对照组的原因之一。

综上所述，匀浆膳(无糖专用型)肠内营养制剂的合理应用不仅可以控制血糖，增强营养，同时可以改善预后，因此脑损伤并应激性高血糖的患者正确选择合适的肠内营养制剂是非常必要的。

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[5]施万英,徐甲芬,安丽,等.鼻饲营养对伴高血糖的颅脑损伤恢复期患者生活质量的影响[J].中国临床康复,2004,8(25):5256-5258.

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