53例宫腔镜检查绝经后子宫出血的临床分析

何菁 刘新雄

绝经后子宫出血是指停经1年以后出现的阴道流血,是老年妇女最常见症状之一, 一直是妇科医生关注的问题。传统的诊断方法是诊断性刮宫和超声检查。诊断性刮宫能够排除子宫内的恶性病变,但成功率只有约58%[1]，也无法确定是否存在子宫腔内良性的占位病变；超声检查可以提示萎缩的子宫内膜的厚度,但是不能作为病因诊断。现对2007年8月～2009年8月在我院就诊的53例绝经后子宫出血的妇女,经宫腔镜检查并行组织病理学诊断的病例进行分析,探讨宫腔镜检查对诊断绝经后子宫出血的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年8月～2009年8月由于绝经后子宫出血在我院妇科门诊及住院接受宫腔镜检查的患者。患者绝经年龄45～72岁,平均年龄57.8岁, 绝经年限1.5～30年,平均年限8.16年。合并糖尿病5例,原发性高血压11例,风心病1例。有活动性出血、生殖道急性炎症、严重心肺功能不全、严重肝、肾疾病患者禁忌宫腔镜检查。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规检查血常规，凝血功能及肝肾功能，心电图，阴道检查排除炎症。阴道出血较多者给予止血治疗,待出血减少后再行宫腔镜检查,其余患者在任何时间进行。

1.2.2 麻醉 宫颈局部使用2%利多卡因浸润麻醉，或行静脉麻醉。

1.2.3 手术器械 德国狼牌的直管型宫腔诊断镜(外径5.5mm),电切环,循环式膨宫机,电视摄像记录系统设备。

1.2.4 手术步骤 患者取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒，暴露宫颈，探宫腔深度，必要时扩张宫颈至5.5号,压力维持在60～110mmHg之间,可疑内膜癌降低膨宫压力,连接宫腔镜系统，以5%葡萄糖液作膨宫介质(糖尿病者用生理盐水)，待冲洗液质地清亮、子宫内膜清晰可见时缓慢移动宫腔镜依次检查宫颈管、宫腔后壁、前壁、宫底及左右宫角、双输卵管开口部位的形态特征, 然后在直视下行分段诊刮, 且送病理组织学检查。宫腔镜诊断以夏恩兰等[2]提出的镜下各种表现为标准。

2 结果

宫腔镜检查诊断结果及与病理检查结果符合率 见表1。

3 讨论

绝经后子宫出血常被认为是妇科恶性肿瘤的一个信号, 不论出血的多少和出血时间的长短, 都应引起老年妇女的警惕和医生的重视[3]。对绝经后的子宫出血,首先需要排除癌性病变。目前诊断绝经后出血的方法很多,例如诊断性刮宫、经腹部或阴道B超、宫腔镜检查、断层扫描等。诊断性刮宫能够排除子宫内的恶性病变,但是无法确定是否存在子宫腔内良性占位病变,对一些较小的早期或局限性病灶易漏诊,据报道漏诊率达10%～20%[4],同时由于刮宫的盲目性,反复搔刮子宫四壁,使组织破碎,结构改变,可影响病理检查结果。超声检查和影像学诊断虽然可以较好地显示子宫壁及子宫腔较大的占位性病变,但是特异性低,对于子宫腔内小型病灶如黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等由于其病灶小,潜伏于子宫腔内,B超检查很难发现,有报道称单纯B超不能发现小于2cm的宫腔内占位性病变[5]。

表1 宫腔镜检查诊断结果及病理检查结果[n(%)]

根据文献报道,生育年龄妇女息肉恶变率为0.5%～1.0%,而绝经后妇女明显升高, 为10%～15%[6]。绝经后子宫出血患者,经病理检查排除恶性肿瘤者,如子宫内膜息肉或宫颈管息肉、子宫黏膜下肌瘤可以通过宫腔镜手术经宫颈切除息肉或肌瘤[7-8];无肌瘤或息肉的患者,可以通过宫腔镜手术经宫颈切除或破坏子宫内膜,避免盲目药物治疗或开腹手术;如果明确诊断为子宫颈癌或子宫内膜癌,应该尽快进行放射治疗及手术治疗。宫腔镜检查因其直观、微创、准确、安全、手术时间短、出血少、痛苦小等,已经被认为是检查绝经后子宫出血的患者,早期确定宫腔内有无器质性病变的最佳方法[9]。

使用宫腔镜是否能够增加癌细胞通过输卵管播散到腹腔的机会,目前尚无定论[10]。因此,对于已经明确诊断为子宫恶性肿瘤的应禁止行宫腔镜检查;而诊断不明确,疑有子宫恶性肿瘤者,宫腔镜检查时尽量不扩张子宫颈,严格掌握膨宫压力,选用最低液体流量,及时开放宫腔镜出水孔以减少瘤细胞扩散的机会。

宫腔镜作为一种新的诊断技术,能够直接观察宫腔,对子宫腔内病变“一目了然”,使用宫腔镜检查对可疑病灶可在直视下活检是诊断异常子宫出血的金标准[11],有助于鉴别子宫内功能性或器质性病变,为临床医生判断异常子宫出血的原因提供了直观、简便、可靠而有效的手段和方法,从而提高绝经后子宫出血诊断的准确性,明确绝经后子宫出血的原因,及早发现子宫内膜癌等恶性病变。

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