病人安全事件提醒在护理不良事件管理中的研究

黄艳芳

现代安全文化认为，创造非惩罚的环境鼓励人们报告差错事故并对事件的原因进行分析，从错误中进行学习是防范同样错误再次发生的最好方法[1]。美国JCAHO的自愿报告以及预警事件分析取得了显著的效果。为了进一步强调病人安全，JCAHO已将其国际医院评审标准中“质量管理与改进”修改为“质量改进与病人安全”[2]；同时，根据《预警事件报告》以及差错原因分析制定的相应的《国家病人安全目标》，已经为确保病人安全提出了很多可操作性的建议。病人安全管理的进一步完善和安全文化的推广，已被医院各级人员认同。2008年本院通过护理不良事件内部报告系统上报不良事件共76件，对不良事件分类中的药物事件、管路事件、跌倒事件和手术事件，由系统去除上报人姓名和科室后，由护理质量管理委员会讨论分析，通报事件，改善流程指引，以安全提醒方式提出建议性指导，帮助个人或科室改进，此举推广后得到全院护理人员认可。

1 方法

1.1 建立护理不良事件通报系统和评价机制 2008年我院建立护理不良事件内部通报系统，学习台湾病人安全通报管理方法，采取匿名、自愿、无惩罚性上报，制定护理不良事件上报指引和护理不良事件上报单，组织培训学习不良事件分类、名词解释和上报流程等。定期统计分析，如分类分析、对比分析等。

1.2 创造病人安全文化 通过护理不良事件通报制度的推动，及时发现错误、分析错误的原因与本质，进而建立预防错误发生的机制，避免同样的错误反复发生于同一单位、个人或不同的单位、个人；鼓励不良事件的上报，改变工作人员面对错误的传统态度，辅以系统性分析，有效的改善行为，达到建立安全医疗环境的目标。推广病人安全文化活动，如手卫生宣传、防跌倒工作方案推广等。

1.3 建立护理不良事件通报系统平台及通讯，定期发布护理不良事件统计分析结果，并对药物事件、管路事件、跌倒事件和手术事件及产生严重伤害后果的事件提出安全提醒，以期建立正面且不断进步的安全文化。

1.4 通报安全事件提醒工作实施

1.4.1 安全事件提醒范围 包括药物事件、管路事件、跌倒事件和手术事件及产生严重伤害后果的事件。

1.4.2 安全事件提醒项目内容 安全事件提醒项目内容包括事件的描述或背景说明、根本原因分析、提醒、建议流程或指引、参考依据等，涉及护理不良事件经过环节、技术水平、产品质量、人员行为等各方面内容，分析已发生的问题或针对此类事件可能发生的问题提出安全指导性建议。事件描述需客观并去除人员姓名、科室等信息，提出的建议应符合工作实际，流程或指引有依据支持，并能被科室人员接纳。

1.4.3 安全事件提醒工作流程 护理质量管理委员会对护理不良事件进行讨论分析，对药物事件、管路事件、跌倒事件和手术事件及产生严重伤害后果的事件制定安全提醒，再次论证安全事件提醒的可行性，讨论通过后在全院通报安全事件提醒，对提醒中引进的新理论新知识需作进一步临床实施效果的评估，指导科室改进，避免可能的问题发生。

2 结果

2.1 2009年与2008年护理不良事件分类对比分析 2008年本院通过护理不良事件内部报告系统上报护理不良事件共76件，其中药物事件20件，管路事件12件，跌倒事件4件，手术事件5件。2009年统计护理不良共52件, 其中药物事件12件，管路事件6件，跌倒事件1件，手术事件2件。2008年与2009年对护理不良事件作分类对比分析结果显示各类事件发生率均下降。见表1。

表1 2008年与2009年护理不良事件对比分析

2.2 全院护理人员对病人安全知识考核分数统计 试卷内容包括护理不良事件分类、名词解释，病人身份识别、查对(给药、手术、输血)、意外脱管原因及防范措施、管道(气管插管、胸腔闭式引流管)固定方法、跌倒危险因素评估、跌倒护理措施等，认为85分以上为合格。参加考试人员356人，发放试卷356份，有效试卷356份。85～90分试卷189份，90分以上试卷150份，共339份，合格率达95.2%。

2.3 根据安全事件提醒的建议制作工作指引 安全事件提醒是通过对事件根本原因分析，利用实证理念提出指导性建议，包括对工作流程或指引的改进,引进新理论新知识或新产品，并提供参考依据。科室根据建议制定或改进工作流程或指引等，如建立指引包括安全用药指引、病人交接指引、手术安全指引、预防跌倒工作流程、管路安全指引等共18个指引，为科室及个人提供了具体的工作指导，对保证病人安全奠定基础，提高护理服务质量。

2.4 指导和规范护理行为，促进病人安全文化的推广 病人安全事件提醒考虑不良事件经过的环节、技术水平、人员行为等各方面内容，分析已发生的问题或针对此类事件可能发生的问题提出安全指导，帮助护理人员改进并全面认识不良事件中深层次的原因，接收新理论或新技术改进工作，同时教会护理人员以开放式的态度面对问题，不断改进工作方法，提高服务质量。

3 讨论

虽然目前医院不良事件上报系统逐步完善，病人安全文化理念在渗透，但报告系统的数据分析、评价和信息公开等仍需进一步改进，管理部门需建立信息共享平台，促进整个报告系统改进缺陷，使机构或个人从差错中得到启示或获取更多信息。护理不良事件涉及环节越来越多，错误和问题的形式越来越多样化，这些都会给病人安全带来威胁。通报病人安全事件提醒，解决与护理有关的非差错性安全事件问题，可以针对各个环节提出建议，工作指导性较强，通过此举以期建立正面且不断进步的安全文化，规范护理行为，提升护理服务品质。

[1]Buerhaus PI.Lucian Leape on patient safety in U.S.hospitals.Journal of Nursing Scholarship,2004,36(4):366-370.

[2]李亚洁,谭琳玲,周春兰,等.美国医疗机构国际联合委员会国际医院认证的启示[J].中华护理杂志.2005,40(3):204-206.

[3]戴慧珊,施雁,毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究.2009,23(8):2137-2138.