PLDD治疗腰椎间盘突出症的疗效学影像学及其相关性研究

郭彦涛 姚共和 邓 博

湖南中医药大学第一附属医院（410007）

经皮激光汽化椎间盘减压术（percutaneous laser dise drcompression，PLDD）是近年来腰椎间盘突出症（lumbe disc hermiation，LDH）微创治疗领域重要方法之一。湖南中医药大学第一附属医院自2004年起应用PLDD技术治疗腰椎间盘突出症400余例，为进一步探讨PLDD治疗腰椎间盘突出症的疗效学及其相关性变化，收集 36例腰椎间盘突出症患者进行系统研究，现将其研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例腰椎间盘突出症患者来源于湖南中医药大学第一附属医院脊柱骨科住院患者。本组病例中男性20例，女性16例。年龄18～62岁，平均（42.61±12.25）岁。突出阶段L3/414例，L4/534例，L5S119例，共67个椎间盘。病程15d～5年，平均（1.26±0.78）年。

1.2 诊断标准[1]

采用胡有谷腰椎间盘突出症中的诊断标准。

1.3 治疗方案

采用Sharplan-6020型半导体激光治疗机（以色列产）治疗。操作方法：①体位：患者取侧卧位，患侧在上，健侧在下，腰部垫腰垫，双腿屈髋屈膝。②定位：用C型臂X线机监视，确认目标椎间盘、椎体、椎弓，确定最佳刺入点与刺入角度。取标准后外侧刺入点，距后正中线8～10cm处，进针方向与躯干矢状面成40°～45°角，以目标椎间盘的中央为靶心进行穿刺，如果L5/S1水平，进针点向尾侧和内侧移动1cm，以避开髂骨嵴。③穿刺：皮肤常规消毒铺巾，0.5%利多卡因局部麻醉后，用18G×150mm穿刺针由穿刺点按事先确定的角度和距离向目标椎间盘穿刺，在X线透视下实时监视刺入状态，穿刺针达纤维环有阻力，进入纤维环时有沙砾感。直至穿刺针尖端定位于椎间盘髓核前后位椎间隙中央偏患侧，侧位片显示针尖在间隙中后2/5交界处。穿刺成功后退出针芯，用600µm内径光纤，在比穿刺针长3～5mm处做标记，将光纤插入至标记处，使光纤尖端恰位于髓核中央。④激光照射：光纤输出功率设置为8W，照射时间1s，间隔时间1s，照射总量1200～1800J。具体治疗参数需根据患者症状、身高、体质量及病变椎间盘的位置和体积等因素决定。照射过程中如患者诉局部有灼热感或疼痛，应缩短照射时间或延长间隔时间。拔除光导纤维，抽吸间盘内液体，拔针、贴输液贴。

1.4 影像观察指标及方法

1.4.1 CT扫描

术后即刻、3个月、6个月3个时间点各观察1次。观察内容：测量不同时间点CT片同一间隙髓核突出物的变化，测量以突出物的最高点至椎体后缘的距离变为准，判断突出物体积有无变化，增大或缩小的具体数据。

1.4.2 腰椎正侧位X线照片

术后即刻、3个月、6个月3个时间点各观察1次。观察内容：测量同一节段不同时间椎体侧位像椎间隙高度的变化。

1.5 疗效评定标准

采用改良Macnab疗效评定标准[2]。

1.6 统计方法

全部数据均采用SPSS15.0统计软件包进行统计分析，计数资料用卡方检验，等级资料用两样本比较Wilcoxon秩和检验（校正），两样本均数比较用t检验或Wilcoxon秩和检验，自身前后比较用配对t检验或Wilcoxon配对秩和检验。对疗效学、椎间盘突出物的回缩程度及椎间隙高度变化测量结果进行相关性分析，取双侧α＜0.05为显著性检验的判别标准。

2 结 果

2.1 治疗后不同时间点疗效情况

见表1。

表1 PLDD术后不同时间点疗效变化（±s）

表1 PLDD术后不同时间点疗效变化（±s）

n 疗效 优良率 χ2 P优(n) 良(n) 中(n) 差(n)术后即刻 36 13 14 5 4 75.1% 9.111 0.028术后3个月 36 18 11 4 4 80.4% 13.111 0.004术后6个月 36 25 5 3 3 83.3% 38.222 0.000

表1结果说明，PLDD术后不同时段疗效观察与术前相比均有显著性差异（P＜0.05）。结果提示PLDD术后腰腿痛症状的恢复与时间有一定的关系，时间越久，疗效越好。

2.2 PLDD术后不同时间段影像学变化情况

经术后不同时间点椎间盘及椎间隙高度进行测量和统计分析，结果显示67个间隙术后即刻CT测量明显回缩者3间隙，术后3个月为5间隙，6个月为6间隙，椎体高度X线测量术后明显变化者2间隙；PLDD术后6个月患者影像学总体变化无明显统计学差异（P＞0.05），见表2。经t检验，P＞0.05

表2 PLDD术后不同时间段影像学阳性结果统计表

2.3 影响PLDD术后疗效学、椎间盘突出物的回缩程度及椎间隙高度变化的相关因素

本研究对影响PLDD术后疗效学、椎间盘突出物的回缩程度及椎间隙高度变化的相关因素进行总结，主要相关因素有年龄、性别、病程、病变程度、病变椎间盘个数、突出物大小等。将上述主要相关因素与PLDD术后疗效学、椎间盘突出物的回缩程度及椎间隙高度变化进行相关性分析，主要结果见下表3～7。

表3 年龄与疗效相关性分析

表3结果表明，年龄与PLDD术后疗效有明显的相关性，相关系数0.553，有显著的统计学差异（P＜0.01），二者之间呈明显的正相关关系，即患者的年龄越小，PLDD术后的疗效越好。

表4显示，患者的年龄与PLDD术后病变椎间隙高度变化没有明显的相关性。结果证明，PLDD术后病变椎间隙高度是否变化与患者年龄无明显关系。

表4 年龄与椎间隙高度相关性分析

表5 年龄与回纳程度相关性分析

表5显示，患者的年龄与PLDD术后病变椎间盘回纳程度有明显的相关性，二者呈正相关。结果证明，PLDD术后病变椎间盘回纳程度与患者年龄成正比，即年龄越小，突出物测量值越小，回纳越明显，效果越好。

表6 疗效、回纳程度及椎间隙高度变化相关性分析

表6表明，PLDD术后疗效、回纳程度及PLDD术后椎间隙高度之间无明显相关性。由此提示，PLDD术后的疗效判定不能以椎间盘回纳程度来推断，症状的改善与否与影像学的变化无明显相关性。PLDD术后椎间隙高度变化与术后疗效、回纳程度关联性不强。

表7 突出物大小疗效学变化相关性分析

表7结果表明，突出物大小与PLDD术后疗效有明显的相关性，相关系数0.452，有显著的统计学差异（P＜0.01），二者之间呈明显的正相关关系，即患者的突出物越大，PLDD术后的疗效越差。

3 讨 论

LDH是一种严重危害人类健康的退行性疾病。腰椎间盘突出症微创治疗是目前较为流行的方法。PLDD因其创伤小，疗效好，不良反应少的优点，迅速在临床治疗中得以应用和推广。因此关于PLDD治疗腰椎间盘突出症及其相关研究是目前热点之一。通过文献检索，结合临床实践，我们发现虽然目前对PLDD术后近期疗效报道较多，但对于PLDD术后中远期疗效的观察、对PLDD术后突出物还纳、椎体高度变化及其相关疗效影响因素等问题目前尚无研究，而这些问题则直接关系到PLDD技术的效果。因此，我们产生以下思路：能否通过系统科学的观察，了解PLDD术后疗效、突出物回缩程度、椎间隙下沉情况以及它们之间的相关性。

通过研究我们发现，PLDD技术可有效改善腰椎间盘突出症患者的症状、体征，治疗效果比较明显，但其疗效学与其影像学变化不一致，具体表现在以下几个方面：①PLDD术后疗效与影像学变化无明显相关性。研究表明，这一现象在多家文献中均有体现。Choy[3]在通过对260例腰椎间盘突出症患者进行长达12年随访观察后认为，PLDD的疗效不能单纯通过影像学变化来体现，而应以临床症状的改善为准。本课题在研究过程中得到相同结论。通过对36例67个不同阶段的椎间盘进行6个月的随访观察，其疗效学主观症状、体征及客观检测指标均有明显改善，但其PLDD术后X线及CT变化与术前比较无显著性差异。个别患者术后即刻CT片显示椎间盘突出物与硬膜囊之间有气体填充，证实PLDD术后突出物、神经根、脊髓之间的压迫关系有所松动，疗效学却显示该患者PLDD术后腰痛及下肢放射痛减轻不明显且下肢放射痛有加剧趋势，分析原因认为髓核突出物与硬膜形成牵拉，刺激硬膜囊引起神经反应，表现为下肢明显放射痛。②年龄与疗效学有明显的正相关关系。研究表明，腰椎间盘患者的年龄与腰椎间盘PLDD术后治疗效果呈明显的正相关关系，即患者年龄越小，其术后的疗效越好。通过对36例患者年龄分组统计分析可见，35岁以下患者PLDD术后即刻、3个月、6个月的疗效较中、老年患者改善明显。分析有以下原因所致：首先，从椎间盘的生理病理角度来讲，青年椎间盘内细胞成分正常，排列规整，基质中的胶原分型和分布比较均衡，蛋白多糖和弹性蛋白、金属蛋白酶等含量正常，能有效调解椎间盘盘内环境的变化，而退变的椎间盘内环境发生明显变化，椎间盘内细胞功能下降，调节机制受到抑制，故而在PLDD术后，青年组椎间盘能有效且快速调整其内环境变化，抑制PLDD的不良刺激，故而术后疗效明显。其次，从解剖学角度来看，青年椎间盘内水分含量大，纤维环弹性较老年组强，椎间盘弹性模量特征在青年椎间盘内较明显，故而在相同气化量情况下，青年组的椎间盘体积变化较明显，压力减轻较中老年组明显。再次，青年组椎间盘突出的原因多因外伤所致，其突出物与神经根、硬模之间粘连不明显，青年组神经根对外界刺激反应较灵敏，这些因素亦影响到PLDD术后不同年龄段疗效的差异。③年龄与椎间盘突出物的回纳具有正相关。年龄与椎间盘回纳程度，具有明显相关性。本课题通过对36例患者67个椎间盘治疗前、术后即刻、3个月、6个月X线、CT片影像学资料进行测量观察，判断椎间盘突出物是否回纳，然后与年龄进行相关性分析发现：年龄与椎间盘回纳程度具有密切正相关，即年龄越小，椎间盘突出物的回纳越明显，其影像学的突出物测量值越小。通过研究，我们认为有以下原因导致上述变化。第一，青少年椎间盘纤维环的结构及功能正常，其椎间盘多表现为膨出，纤维环内层易在外力下发生破裂致使髓核突出，但外层纤维环多保持完整，而中老年椎间盘纤维环多因退变致使纤维环发生裂隙，由于青年椎间盘密闭性好，故而在相同气化量下，椎间盘内压下降明显。第二，青少年椎间盘纤维环的弹性较中老年退变性纤维好，在PLDD减压术后，青少年椎间盘由于盘内中空，突出物在纤维环回纳作用下向心性回缩。而中老年椎间盘纤维环因退变钙化或骨化，其回纳作用明显减弱，有关PLDD术后牵引治疗是否引起回纳程度增加等相关问题有待于进一步研究。④年龄与椎间隙高度变化无明显相关性。研究表明，在36例患者中有5例患者术后3个月椎间隙高度测量较术后即刻下降1～2mm，但总体统计显示PLDD术后腰椎间隙高度变化不明显，局部稳定性存在。椎间盘PLDD术后间隙变化于中老年组有下降趋势，究其原因与中老年椎间盘PLDD术后椎间盘真空组织替代速度较青少年组慢有关。⑤突出物大小与PLDD术后疗效呈正相关，但与椎间隙高度、回纳程度变化无明显相关性。本课题通过对椎间盘CT平扫片中突出物大小进行测量，判断其严重程度，然后与术后疗效、回纳程度进行相关性分析。结果表明，突出物越大，其术后疗效改善越差，其回纳的可能性越小。

综上所述，年龄、突出物大小等相关因素影响着PLDD术后疗效、回纳程度等的改变，故而在选择PLDD治疗时，应注意相关因素的影响。

[1]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].3版.北京：人民卫生出版社,2004：362.

[2]Bossaco SJ,Bossaco DN,Berman AT,et al.Funcrional results of percutaneous laser discectomy[J].Am orthop,1996,25(12)：828.

[3]Choy DSJ.Percutaneous laser disc decomjiression [PLDD]：Twelre year's experience with 752 procedrues im 518 patients[J].Jclin laser Med Surg,1998,6(6)：325-331.