胶原酶溶核术治疗腰椎间盘突出症临床研究80例

郭文娟 王 英 哈布拉 杨宏智 蒋冰新 王 凡 赵国祥

新疆塔城地区人民医院外二科（834700）

自2008年11月至2009年9月，采用国产胶原酶经皮腰椎硬膜外前间隙注射治疗椎间盘突出症80例，经2周～1年随访证实，该治疗方法疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例，其中男性42例，女性38例，年龄25～67岁，平均41.5岁，病程1个月～15年，平均4.3年，全部患者均有典型的腰椎间盘突出症的临床症状和体征，并经CT或MRI确诊为腰椎间盘突症，其中L4～5间盘突出者23例，L5～S1间盘突出者11例，L4～5、L5～S1二节段间盘突出者34例，L3～4、L4～5、L5～S1三节段间盘同时突出者12例，髓核脱出＞10mm者2例，突出伴部分钙化5例，椎间孔狭窄1例，同一患者注射2次者3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

谈话、签字，术前0.5h静脉推注5%葡萄糖注射20mL+地塞米松5mg。

1.2.2 盘外注射

1.2.2.1 L3-4、L4-5

患者俯卧于治疗床上，患侧近术者，在X线引导下，体表标记病变椎间隙中点，常规消毒术区，铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，中点旁开6～8cm为穿刺点，18号椎间盘穿刺针与皮肤成45°～60°角，针尖向头侧倾斜10°～15°自穿刺点刺入，针尖指向上一椎体后下缘行硬膜外前间隙穿刺，穿刺过程中有下肢放射样疼痛时，可适当退针改变角度穿刺，在X线引导下针尖到达硬膜外前间隙区域并有抵骨感后，观察无脑脊液流出，回抽无血，5mL注射器做负压、注气试验，推入欧乃派克对比剂1～1.5mL，正位见对比剂在两侧椎弓根内缘呈片状上下走行，侧位见对比剂沿脊柱后缘呈条状上下走行。正、侧位各拍X线片一张存留。做充气试验正位可见对比剂呈弥散状分布。以上影像特征可证实针尖位于硬膜外前间隙内。取胶原酶1200单位注入5mL生理盐水稀释后经穿刺针缓慢脉冲式推入、拔针，穿刺点用创可贴包扎。

1.2.2.2 L5～S1

椎间隙中点上2cm旁开6～8cm为穿刺点，斜下穿刺，余步骤同L3～4、L4～5。

1.2.3 术后处理

测生命体征，观察有无过敏反应，神经营养，常规抗炎预防感染，观察有无并发症发生。20%甘露醇250mL快速静脉滴注，1次/d，减轻术后水肿反应。嘱患者卧姿为患侧向下前倾6～8h，术后8～18h可平卧或患侧卧位。中央型突出者俯卧8h，18h后可下床活动，腰部可用腹带加压，3个月内避免腰部负重。

1.3 疗效观察

根据Macnab疗效评定[1]。优：术后疼痛消失，能恢复正常生活和工作。良：偶有非神经根性疼痛，术前体征消失，可恢复一定的工作；可：症状和体症有所改善，活动受一定限制。差：仍有神经根性疼痛，症状和体征无改善。

2 结 果

2.1 术后疗效随访

按上述标准评定，分别于治疗后2周、3个月、6个月、12个月评定结果，见表1。

表1 术后2周、3个月、6个月、1年疗效随访统计

2.2 术后反应

6例出现腰腿痛加剧，其中1例髓核突出13mL，1例髓核突出11mL，伴有髓核部分钙化，均经再次溶盘治愈；1例伴有椎间孔狭窄，髓核部分钙化，术后尿潴留5d，经脱水、抗炎及神经营养治疗，于术后第6天腰腿痛缓解，正常排尿，可慢速行走；2例术后疼痛加重者经手术治愈；1例术前3月腰部及双下肢重度疼痛，双下肢不能自由屈伸，经溶盘术治疗效差，术后至今（1年）仍疼痛，患者未作其他必要治疗；1例术后出现四肢皮疹、瘙痒，经抗过敏治疗症状消失。所有病例无椎间隙感染，无误穿入蛛网膜下腔者。

3 讨 论

胶原酶全称为胶原酶蛋白水解酶（collagenase），是指在生理pH及温度条件下作用于天然胶原分子的特异性三维螺旋结构部分，水解天然胶原的酶[2]，胶原酶是胶原纤维蛋白的特异性水解酶，椎间盘髓核的主要成分是胶原纤维蛋白，胶原酶使突出的髓核发生化学溶解作用，使髓核缩小，变软或回缩，从而减轻或解除突出的髓核对神经根、硬膜囊的压迫。胶原酶注射于硬膜外前间隙可使药物与突出的髓核直接接触，从而达到治疗作用。胶原酶治疗椎间盘突出症，其疗效发挥大致经过3个阶段[3]。①药液冲击效应期：2周，术后2周内感觉疼痛明显缓解，类同封闭冲击疗法的物理性松解作用。②疗效显现期：2周～2个月，突出的椎间盘溶解转化为氨基酸，期间会出现反应性疼痛，随后被机体吸收，突出物缩小直至完全消失。③疗效稳定期：2个月以后达到疗效稳定。本组患者3、6、12个月的有效率分别为81.3%、83.8%、84.2%，分别＞2周时的有效率71.3%，是临床实践对上述理论的再一次证实。在对80例患者的治疗中，笔者有如下体会：①要对患者病史、症状、体征及影像学资料进行综合分析，明确诊断。腰椎CT与MRI结合分析，在判断突出的髓核对脊髓和神经根压迫的严重程度，明确椎体结构变异中更具意义，对排除椎管肿瘤等疾病具有鉴别诊断意义。②病例选择是确保疗效的关键：髓核突出10mm以内，突出的髓核无钙化者疗效较优；对伴有髓核钙化者效差；对伴有椎管狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、骨质增生、椎体滑脱者，术后易出现疼痛加剧、尿潴留、神经损伤等并发症，应列为禁忌；病程超过5年，突出物＞10mm者疗效较差。因病程超过5年者髓核与周围组织粘连较重；突出物＞10mm者溶核术难以有效发挥其使髓核回缩变小以解除对神经根压迫的治疗作用。③注射胶原酶时应以脉冲式缓慢推注，使药液与髓核充分接触，防止药液因注射过快而流至其他部位。④术后患者体位对发挥疗效有较大影响，术后体位如前所述。盘外注射的缺点就是不能使药液在髓核内部直接作用，而是一个由外而内的相互接触和发生效应的过程，因此适当的体位就显得较为重要。⑤术后3d内往往会出现疼痛较术前加重，这是因为药液的注入对神经根产生了容积性压迫，易致神经根水肿。所以术后给与脱水剂，神经营养等治疗是必要的。⑥尽管是在无菌环境中施术，但常规抗感染治疗对预防椎间隙感染具有重要意义。⑦本疗法术后1年随访，尽管疗效显著，但影像学改善的支持率较低。

总之，胶原酶溶核术是治疗椎间盘突出症确有良效的治疗方法，具有安全，损伤小，疗效满意，患者容易接受等优点。但应严格掌握适应证，对属于禁忌证者建议患者接受手术或其他治疗方法。

[1]李剑,祝天经.腰椎间盘突出症的疗效评定标准与康复标准[J].现代康复,2001,5(7):15-16.

[2]李麟荪,贺能树.介入放射学—非血管性[M].北京:人民卫生出版社,2001:327.

[3]朱国文,徐可静.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症130例疗效分析[J].中医正骨,2001,13(12):40.