食管癌三维适形放疗不同靶区勾画的临床观察

舒中琴,于 波,顾小伟,夏林云

(东南大学医学院附属江阴医院,江苏江阴,214400)

食管癌三维适形放疗是近年来国内外新开展的一项精确放疗技术,旨在提高食管癌的局部控制率、减轻周围正常组织器官的放射损伤。但是对食管癌三维适形放疗照射靶区的范围尤其是临床靶区(CTV)的界定目前各放射治疗中心有不同的意见。本文回顾性分析了本院2007年1月～2008年8月期间行根治性三维适形放疗的食管癌62例,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组共62例食管癌患者,均经胃镜活检病理证实为鳞癌,随机分为2组,其中靶区为预防性照射淋巴结引流区组的30例(预防组),不做预防性照射淋巴结引流区组32例(非预防组)。根据1981年MOSS提出的CT分期标准,分期为Ⅰ～Ⅲ期,无腹腔淋巴结转移的患者,2组患者均为首程根治性放疗,放疗前均无心肺基础疾病史,一般状态PS评分(WHO/ECOG标准)≤2分,可进半流质,无穿孔征象,放疗前均有食管吞钡造影及CT检查,无放疗禁忌证,预防组30例,年龄41～70岁,平均 56.0岁,男 22例,女8例;病变长度≤5 cm 19例,>5 cm 11例;病变部位颈部2例,胸部上段18例、中段8例、下段 2例;Ⅰ期3例、Ⅱ期18例、Ⅲ期9例。非预防组32例,年龄43～71岁,平均 55.3岁,男 24例,女8例;病变长度≤5 cm 20例,>5 cm 12例;病变部位颈部2例,胸部上段 19例、中段 9例、下段 2例;Ⅰ期4例、Ⅱ期19例、Ⅲ期9例。2组各项临床指标具有可比性。

1.2 治疗方法

患者仰卧位,热塑网状体模固定,行CT扫描定位,层厚5 mm,扫描范围为颈部及胸部,图象信息通过网络传入三维治疗计划系统(3DTPS),由医生勾画靶区,并由2名高年资主治医师确认,靶区包括GTV(肿瘤靶区)、CTV及PTV(计划靶区),GTV均为影像学上可见肿瘤,并参考胃镜检查提示,必要时在胃镜下放置肽夹标记。非预防组CTV1:在GTV前后左右方向均外放1.0 cm,上下方向各外放3.0 cm,并根据解剖屏障适当调整;预防组CTV1:在GTV前后左右方向均外放1.0 cm,上下方向各外放3.0 cm,同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区,如锁骨上淋巴引流区、食管旁、气管旁、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区;CTV2均在GTV前后左右方向均外放0.5 cm,上下方向各外放1.5 cm,并根据解剖屏障适当调整,PTV1均为在CTV1的基础上各外放0.5 cm,PTV2为在CTV2的基础上各外放0.5 cm,同时勾画出危及器官如肺、脊髓及心脏,处方剂量95%PTV1为50 Gy/25次后针对PTV2加量至60～66 Gy/30～33次,危及器官脊髓最大剂量≤45 Gy,肺的平均剂量(Dmean)≤13 Gy,照射剂量高于20 Gy的肺体积占两肺总体积的百分数(V20)≤28%,心脏的平均剂量小于40 Gy。物理师根据以上要求在3D-TPS上进行计划的设计,通常为3～5野,由2名医生确认通过后制作整体挡铅,并予以验证后开始实施治疗。期间在40～50 Gy后再次行CT模拟定位,并与原CT扫描图象融合,根据食管的移位情况看是否重新勾画CTV2。

1.3 诊断标准

毒副反应按RTOG分级标准诊断分级(0～4级),放疗结束后3个月内定义为急性放射性肺炎的发生时间。剂量均匀指数(HI)定义为D5/D95,D5及D95分别为5%及95%的PTV体积受照射的剂量,HI反应靶区内剂量的均匀性,越接近1均匀性越好[1]。

2 结 果

2.1 治疗效果

全部病例均随诊2年以上,无1例失诊,1、2年总生存率预防组为73.3%、50.0%,非预防组为68.8%、53.1%,2者差异无统计学意义。其中预防组死亡15例,其中出现局部未控或复发占11例(73.3%),照射范围相应淋巴引流区出现淋巴结复发占1例(6.7%);非预防组死亡15例,其中出现局部未控或复发占12例(80.0%),照射范围相应淋巴引流区出现淋巴结复发占2例(13.3%),2者差异无统计学意义。

2.2 HI及肺组织受量

为减少肺组织的照射剂量,所有病例脊髓受量均为(45±1.0)Gy,结果显示,预防组及非预防组HI分别为(1.19±0.11)及(1.13±0.08)(P<0.05),肺的V20、肺的平均剂量(Dmean)预防组为(24.8±3.1)%、(11.8±1.2)%,非预防组为(16.6±2.1)%、(10.2±1.1)%,肺的 V20两组比较差异有统计学意义(P<0.05),肺的平均剂量(Dmean)2组比较差异无统计学意义。

2.3 急性放射性肺炎发生率

2组≥2级放射性肺炎发生率预防组略高于非预防组,但未达到统计学差异,见表1。

表1 2组放射性肺炎发生率比较

3 讨 论

食管癌治疗首选手术,但因各种原因,能行根治性手术治疗的患者仅占全部患者的1/4,放射治疗是目前食管癌主要的、有效的治疗手段,但多年来其治疗效果不理想,5年生存率仅10%～15%[2],随着放疗技术的进步,近年来,开展了食管癌的三维适形放疗(3D-CRT),3D-CRT是一项精确放疗技术,能使肿瘤靶体积达到理想的处方剂量[3-4],但是如何勾画食管癌肿瘤靶区在不同医院、不同医师有不同看法,在GTV的界定上无明显差异,就CTV应包括多大范围,是否预防性照射相应的淋巴结引流区,各治疗中心有不同的意见[5-6],目前亦无相关报道何种范围的靶区勾画更有优势。根据本组资料显示,CTV是否预防性照射相应的淋巴结引流区,1年和2年的总生存率上2者差异无显著性,与吴德华等[7-8]报道的结果相似。2者失败的主要原因均为局部未控或复发,但预防组照射野内相应淋巴引流区范围出现淋巴结复发略低于非预防组。毒副反应反面,预防组≥2级的放射性肺炎发生率略高于非预防组,这与预防组肺的V20显著高于非预防组相对应,故在制定食管癌三维适形放射治疗计划时,应权衡肺损伤的风险同局控率等之间的轻重关系,并作出相应调整。本组资料还显示预防组靶区剂量均匀性明显差于非预防组,增加了靶区计划设计的难度。

总之,食管癌3D-CRT是否预防性照射淋巴结引流区疗效相似,但预防性照射淋巴结引流区可能增加肺组织的照射体积及剂量,发生放射性肺损伤的可能性增加。在勾画食管癌3DCRT靶区时,应权衡肺损伤的风险诸如年龄、一般状况、是否接受化疗及化疗时间、是否吸烟、患者的基础肺功能状态等,并根据综合情况作出相应取舍。

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