血透机制备透析液或置换液在连续性血液净化中的应用

王翠珍

(皖南医学院附属弋矶山医院 血液净化中心,安徽 芜湖241001)

近年来,随着血液净化技术的发展,连续血液净化(CBP)技术在临床应用范围已远远超过了肾脏病领域,成为各种危重病救治中重要的支持方法[1]。在 CBP治疗模式中,除了连续性缓慢单纯超滤(SCUF),其他各种 CBP治疗模式都必须通过连续地输入透析液或置换液与血液进行交换,从而达到治疗目的。传统采用手工配制碳酸氢盐透析液或置换液,手工配制工作量大;而制剂室及药厂生产的成品透析液或置换液,由于含有大量的非生理性碱基,不适合用于危重病和肝功能损害的病人[2]。鉴于以上原因我院采用血透机制备透析液或置换液进行 CBP治疗,方法简单,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年 12月 ～2010年 2月,我院采用 CBP技术治疗患者 69例 ,治疗病种有：急性坏死性重症胰腺炎患者 5例,急性肾功能衰竭患者 8例,创伤后休克患者 4例,颅内肿瘤开颅术后电解质紊乱患者 3例,以及多脏器功能衰竭患者 49例,均施行了 CBP治疗,采用的床边血滤机器有瑞典产PRISM和日本产 KM8900两种。其中利用普通血液透析机模拟血液透析过程制备 CBP所需透析液69例;利用 On-line血液透析滤过机 AK-200Ultral(Gambro公司)模拟血液透析滤过预冲状态,制备CBP所需置换液或透析液(也可用 Fresenius4008S血液透析滤过机联机生产)62例应用于临床,均取得良好效果。

1.2 材料和方法

1.2.1 设备及主要材料 普通血透机 (我院为 Fresenius型机),浓缩透析液(A液和 B液),灭菌透析器 1个,引流透析液漏斗样连接管 1个,On-line血液透析滤过机 (我院为 Gambro公司 AK-200Ultral型机),动静脉血路管 1套,U2000灭菌滤器置换补液管 1个,一次性使用静脉营养输液袋(上海曹阳医药用品厂生产)若干,透析液旁路快速接头 1个(可以用透析器替代),标签若干,红蓝标记笔各1支。

1.2.2 方法 ①制备透析液：首先打开血液透析机器电源,连接浓缩透析液 A、B液,然后按 TEST键进行血液透析机功能自检。当自检项目全部通过后,根据患者病情需要,选择不同配方的含钙、含钾浓缩透析液,并将血液透析机电导度调至 13.5～14.5 mOhm之间、透析机温度设置在 38.5℃、超滤脱水设置在0,打开透析液供给系统的旁路阀,将透析液出口端与透析器的相应端连接,透析液回路端放置稳妥,透析液由透析器膜外流动,通过漏斗样连接管与静脉营养输液袋相连,静脉营养输液袋可以并联成若干个,袋袋相连,闭合旁路阀,启动血泵。此时,透析液就从透析器膜外流入静脉营养输液袋中,透析液灌满静脉营养输液袋后夹闭营养袋上所有夹子,在每袋透析液上贴上标签,注明透析液品名、重量、日期和时间,用记号笔注明“透析液”,标记醒目,备用。②制备置换液：首先打开“On-line PLUS”血液透析滤过机电源(我院为 Gambro公司 AK-200Ultral型机),连接浓缩 A液和 Bicar干粉桶(即碳酸氢钠粉),血液透析滤过机器自动自行功能检测,当自检项目全部通过后,安装动静脉血路管,然后根据需要将电导度调至 13.5～14.5 mOhm之间、透析机器温度设置在 38.5℃、超滤脱水设置在 0,用透析液旁路快速接头与透析器的相应端对应相连,放置稳妥,按预冲连接 U2000灭菌滤器置换补液管,按HDF键和血泵键,置换液便从机器产出,经过 U2000灭菌滤器置换补液管流入静脉端。停血泵,将置换补液管与静脉营养输液袋相连,静脉营养输液袋可以并联成若干个,袋袋相连。启动血泵,此时,置换液就从 U2000灭菌滤器置换补液管流入静脉营养输液袋中,置换液灌满静脉营养输液袋后停血泵,夹闭营养袋上所有夹子,在每袋置换液上贴上标签,注明置换液品名、重量、日期和时间,用另一种颜色记号笔注明“置换液”,标记醒目,备用。

2 结果

连续两年多以来,我科用瑞典产 PRISM和日本可乐丽产KM8900两种多功能血液净化治疗仪共为69例患者施行了 CBP治疗,采用联机制备透析液和置换液,并在制备后 12 h内用完[3],每次治疗 7～24 h,无 1例出现由透析液或置换液配制引起的畏寒,寒颤高热等热源反应。通过对制备的透析液或置换液进行电解质浓度与 pH值及细菌学检测,结果显示电解质浓度与 pH值均达到临床透析液或置换液要求[4],见表 1。透析液或置换液细菌培养阴性,内毒素检测阴性,用 LAL(Limulus amoebocyte lysate)法检测内毒素水平低于 0.1 Em/ml[5],透析液或置换液留置 12 h再测细菌培养结果均为阴性。

表 1 血透机制备的置换液的电解质及 pH检测结果

3 讨论

随着连续性血液净化(CBP)各种治疗模式在临床应用的日益广泛,已成为各种危重病救治中的重要治疗方法。如对系统性炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合症(MODS)等各种危重病的抢救,其临床疗效评价日益被肯定。随着CBP技术的应用增加,透析液或置换液用量加大,如何快捷的制备符合微生物学要求,无菌无致热源,性能稳定的透析液或置换液已成为一个实际问题。我院通过血透机制备透析液或置换液在连续血液净化中的应用克服了手工配制的缺点。国内成品透析液或置换液主要为乳酸盐溶液,乳酸盐溶液中的乳酸为非生理性碱基,其碱基浓度高于碳酸氢盐溶液,乳酸进入人体内后需进行代谢才能变为生理性碱基碳酸氢根,而这些物质在体内的利用并不完全,可能在体内出现轻度蓄积,通常需提高溶液中碱基浓度来弥补。乳酸置换液中乳酸浓度一般为 40～42 mmol/L,在高容量置换液治疗时,或患者有明显肝功能损害,循环衰竭及低氧血症等影响乳酸代谢的情况下,采用乳酸置换液可出现高乳酸血症及加重患者酸中毒。而我院用血透机制备的置换液是碳酸氢盐置换液,作为生理性碱基符合生理要求不会产生上述不利影响[6]。同时,在 CBP治疗时使用高通透性滤器,虽然透析液不要求绝对无菌,但其透析液与血液通过滤器的膜间接接触,所以我们在制备时严格按照无菌操作要求执行,同时做细菌学检测;而置换液是直接输入至血液中,且随 CBP治疗剂量的增大,每日有大量液体进出滤器,因此液体的细菌学质量是影响治疗安全的重要方面,置换液的配制过程必须保证绝对无菌。为达到这些要求,在制备过程中应注意以下几个方面：①严格注意无菌操作[7,8],静脉营养输液袋及U2000灭菌滤器置换补液管应严格无菌,连接时保证无菌。②透析液及置换液袋应标识清楚,严格区分,并且每袋上贴有标签,注明透析液及置换液品名、重量、日期和时间,使用时按制备时间先后顺序使用。③确保运输过程安全,保证无菌、避免污染。④留置时间不应超过 12 h,如超过 12 h应重新制备。按照上述无菌操作,我院通过对制备的透析液或置换液各项相关指标的检测,其结果与有关报道一致。据研究报道采用血液透析滤过机制备的用于 CBP治疗的置换液,通过严格检查,无细菌生长,也无内毒素,IL-1及 TNF-α指标超标,其安全性已得到证实[9]。另外血透机制备透析液或置换液可以降低成本,节约医疗资源,同时也降低病人费用。

用血透机制备透析液或置换液具有高效性,透析液每小时可制备 30～48 L,这为临床提供了快捷性。置换液每小时可制备 20 L,特别是 CBP治疗模式中高容量血液滤过(HVHF)治疗,为了保证HVHF能清除大量细胞因子,改善血流动力学参数,血流动力学稳定性,需要超滤总量大于 60 L/d,显然需要大量的置换液[10],如果用手工配制其劳动强度与时间消耗明显高于血透机制备。总之,血透机制备透析液或置换液的方法客观易行,其临床普及应用可以节省成本,降低劳动强度,提高工作效率,降低患者感染风险,可在短时间内制备大量符合微生物要求,性能稳定的置换液用于临床,具有一定的实用推广价值。

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