微创颅内血肿清除术联合亚低温治疗高血压脑出血

杨 倩,沈衡升,李 珺

(皖南医学院附属弋矶山医院 神经内科,安徽 芜湖 241001)

高血压脑出血是神经科常见病和多发病之一,约占脑卒中的 20%～30%,年发病率 2/10万[1],其病死率和致残率比脑梗死高[2],在治疗上无特效方法。随着微创外科技术的发展,现代微侵袭技术治疗脑出血越来越受到人们的关注[3]。我院自 2004～2007年采用颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血39例,其中 23例在术后即联合亚低温治疗,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院 2004～2007年期间 39例高血压脑出血住院患者按治疗方法不同分为微创治疗组和微创联合亚低温治疗组,其中微创组 16例,男性 11例,女性 5例,平均年龄(59.25±10.78)岁。微创联合亚低温组 23例,男性 19例,女性 4例,平均年龄(59.26±11.06)岁。所有病例均符合1995年全国第四届脑血管会议脑出血的诊断标准[4],经头颅 CT确诊,均未使用抗凝剂、血液病及瘤卒中导致的脑出血等。

1.2 手术方法 两组均给予脱水降颅压,控制血压,预防感染,防治并发症,于发病 6 h后行微创颅内血肿清除术。微创颅内血肿清除术应用北京万福科技有限公司生产的YL-1型颅内血肿穿刺针,在 CT定位下确定穿刺点,选择合适长度的穿刺针。利多卡因局麻后,电钻带动下以血肿中心为靶点,与颅骨垂直进针,入硬脑膜后换上钝头塑料针芯,缓慢推入血肿腔,拔出塑料针芯,经侧孔引流管缓慢抽吸血肿液态部分,无液态血液流出后,经外套管插入血肿粉碎针,用生理盐水反复冲洗。待冲洗液变清后,注入尿激酶 2～4万 U,夹闭 4 h后持续开放引流。术后复查头颅CT,根据结果每日重复冲洗引流,血肿清除 80%以上即拔针。微创联合亚低温组于术后即常规给予 YZK-1086型医用智能低温治疗仪,通过体表温度传感器,维持头部温度在32～35℃,持续致病人神志转清后,逐渐复温直至撤机。

1.3 观察指标

1.3.1 格拉斯哥(GCS)评分 于入院时、术后 1d、术后 3d、术后 7d、术后 14d进行评分。

1.3.2 疗效判定标准 ①治愈：神志清楚,语言流利,能独立行走,患侧肢体肌力近Ⅴ级。②好转：主要体征显著恢复,患侧肢体肌力提高Ⅱ级以上。③未愈：主要症状、体征无改善。

1.4 数据统计 数据以均数 ±标准差表示,组间比较采用 t检验,计数资料采用 Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 两组术前基本情况比较 见表 1。

表 1 两组入院时基本情况比较Tab 1 Comparison of the basic conditions in the two groups

2.2 治疗后神经功能评分变化 见表 2。

表 2 术后不同时期格拉斯哥评分变化Tab 2 Glasgow score variation for two groups aftert surgery

2.3 两组疗效比较 微创组和微创联合亚低温组疗效对比见表 3。

表 3 两组疗效对比Tab 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups

3 讨论

高血压脑出血后血肿形成,脑组织受压、水肿、坏死、颅内高压是脑出血急性期威胁患者生命的根本原因,也是临床治疗的关键。脑出血在早期直接产生占位效应,可致脑组织的机械性压迫与撕裂伤[5],并造成血肿周边的脑组织缺血[6]。随后,血肿在凝结过程及后来的液化分解过程中,病灶及周围组织大量生成细胞毒性物质,如凝血酶、补体、血红蛋白的分解产物,血浆蛋白及细胞因子等,导致继发性脑损伤,如脑水肿、细胞凋亡及炎症反应等[6]。血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损伤越严重。因此,尽快清除血肿,降低颅内压,减轻脑水肿和毒性物质对脑细胞的损伤,是挽救生命、恢复神经功能的关键。

传统的开颅清除血肿术对患者损伤较大,特别对深部及重要功能区出血的手术较困难。微创颅内血肿清除术创伤小、简便易行、疗效确切、病死率低,符合国内外高血压脑出血治疗的研究方向,是目前治疗高血压脑出血的较佳方法[7],其治疗效果已经大样本研究证实[8]。对于大量脑出血患者,微创颅内血肿清除术对尽快清除血肿,在一定程度上降低颅内压,阻断引起脑组织损害的恶性循环,起到重要作用。但大量脑出血造成的脑内一系列病理损害是存在的,因此内科综合治疗也极其重要。本文研究微创手术病人联合术后亚低温治疗,对挽救重症病人生命、促进其意识恢复有较好效果。

亚低温是指体温在 28～35℃,对急性脑血管病引发的有明显细胞毒性脑水肿及血管源性脑水肿均有抑制作用[9]。亚低温保护脑组织的机制尚不明确,其脑保护机理可能有：降低脑组织耗氧量,减少脑组织乳酸堆积;保护血脑屏障,减轻脑水肿;抑制内源性毒性物质对脑组织的损害作用;减少钙离子内流,阻断钙对神经元的毒性作用;抑制神经元凋亡;改变遗传信息的传递;减轻弥漫性轴索损伤;抑制脑损伤后的炎性反应[10]。

在本研究中,微创联合亚低温组于手术后即刻给予冰帽降温,维持头部温度在 32～35℃,持续至病人生命体征平稳后,逐渐复温直至撤机。微创组与微创联合亚低温组在入院时 GCS评分无明显差异,且术后 1 d及 3 d时GCS评分仍无明显差异,但术后 7 d及 14 d时 GCS评分有明显差异。而且微创联合亚低温组病死率明显低于微创组,其神经功能恢复均明显优于微创组。因此,在脑出血微创颅内血肿清除术的基础上结合头部局部亚低温治疗,可有效清除血肿,减轻血肿周围水肿,使脑损伤降至最低,阻断了脑出血后继发的一系列恶性循环;并可有效降低中枢性高热、继发感染等所致体温增高,从而减轻脑水肿的形成,降低高血压性脑出血的病死率和致残率,该方法简单有效、安全可靠、实用性强。但在治疗中需注意：手术病人及手术时机的选择、适当控制血压、加强呼吸道管理防止肺部并发症及缓慢复温等。

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