健康风险与疾病处理:转型期农民就医行为的研究

狄金华

(1.华中科技大学中国乡村治理研究中心,湖北武汉430072;2.南京农业大学,江苏南京210095)

健康风险与疾病处理:转型期农民就医行为的研究

狄金华1,2

(1.华中科技大学中国乡村治理研究中心,湖北武汉430072;2.南京农业大学,江苏南京210095)

将小农的行为置放于所处的社会场境之中,即高度社会化的生产和生活体系之中,探讨社会化小农的行为与动机。以此为背景,分析了日益卷入市场中的小农所面临的健康风险及其所作出的疾病处理策略。

社会化小农;风险;就医

当农村新型合作医疗在全国范围内逐步推广之后,农民得到了诸多的实惠,但在具体的操作过程中也涌现出了一系列“考验管理者智慧”的难题。如何面对这些问题并找到相应的对策则成为合作医疗研究急需解决的问题。本研究无意在这一问题上展开分析,而是指向这些问题背后的社会性因素以及作为合作医疗主体的农民在日常实践中的就医行为。因为笔者认为制度设计只有合乎民众的行为习惯才能获得民众的认可,继而取得成功,而认清农民的行为逻辑、应对和处理疾病的策略,这将有助于农村合作医疗制度的完善。本文则试图立足于小农的社会化属性,分析当前小农的行为特点以及他们对于疾病的认识与处理。

一、转型时期农民的健康风险

从农户所面临的风险来理解农户的行为发生与处理策略是研究农户行为的有效路径。在自给自足的传统社会,小农所面临的风险主要是自然风险。所谓自然风险主要指的是气候、瘟疫、疾病和其他自然灾害给农户家庭的生产和生活所造成的不可预期的影响。以气候为例,这种自然风险是不可预期的,同时伴随着一定的周期。自然风险通常是“中性化”的,即今年可能是歉收年,但明年则可能是风调雨顺的丰收年,它是概率事件。

随着商品经济的发展以及市场化程度的加深,农户所面临的风险发生了一系列的变化。在社会化体系下,特别是在全球化的背景之下,小农的生产和生活都已面向市场,其所面对的市场风险和社会风险不仅具有不确定性,而且不再具有“中性化”属性。在通常情况下,由于农业在整个产业链中处于弱势地位,因此市场并不会留给农户太多的利润空间。在重资本轻劳力的市场中,拥有资本的商者与提供实物的农户之间的博弈必然使农户处于不利位置,进而造成农户的利益受损。这也是当前“生产的越多,收入越低”、“增产不增收”现象产生的根本原因。

从经营的规模来看,当前的中国农民虽然仍是以小规模家庭为单位进行生产和生活,维持着传统小农的经营模式,但与传统封闭状态的小农不同,他们已经被卷入到高度开放的社会化体系之中,基本上是部分地带有舒尔茨“现代小农”[1]的特点,也部分地带有恰亚诺夫理论中“生存小农”[2]的特点。对于当前的农民而言,“生存问题”已经不是迫在眉睫的问题,所面临的首要问题已经从“生存问题”转向“生计问题”,约束条件从“食物约束”转向“货币约束”[3],即生产、生活、交往的社会化诱致了消费膨胀,而消费的膨胀又进一步导致了家庭货币支出的压力增大,货币支出压力逐渐成为了小农行为与动机的主要约束和目标。在高度社会化的体系之中,小农的生活日益面向市场,不仅生产资料(如农药、化肥以及帮工劳力)需要以货币化的方式在市场上获取,而且其生活资料,包括人情交往都需要依赖于一定的市场购买力。农民克服疾病的能力也取决于他们购买市场相应产品(如医药、医疗服务等)的能力,而这一购买能力则直接与家庭的货币化储备有关。

如果说社会化程度的变化使得面向市场的小农因为经济压力而在健康维持问题上承担着风险是一种个体性压力的话,那么社会转型带给农户的健康与疾病风险则构成了一种结构性压力。这种结构性压力主要体现在三个方面。

首先,在一个传统的具有道义性质的村庄,任何有资源者或是有特殊技能者都有义务为社区内的成员增添社会福利,而作为一种补偿,社区内的成员则会予以回报,如良好的口碑、荣誉,甚至是赋予其社区内一些独特的权力等。这也是在传统社区中教师、医生具有较高声望的原因。社区内的医生如杜赞奇所描述的“保护型经纪人”[4]一样,有义务保护社区内的成员免受疾病的困扰,他们治病并不完全以经济收入为指向,其通常会实事求是地开药、尽可能以小的代价治愈疾病、允许社区成员拖欠医药费等。但在医疗服务市场化之后,社区内的医生逐渐由“保护型的经纪人”转化为“赢利型的经纪人”。赢利型的经纪人则不承担保护社区成员的义务,行医也已成为其获得经济收入的一个职业,医生在行医过程中收取货币化的回报,这一“交易”同市场上的其他交易并无差异。社区内的医生由“保护型的经纪人”向“赢利型的经纪人”的转化,使得社区内的成员缺失了社区这一结构性的保障网,而被完全裸露在市场之中面对着不可预期的风险。

其次,新中国成立以后的30年间成功发展出一个以预防为主的医疗卫生体系。这一体系包括:实行合作医疗制度、使用赤脚医生、通过群众运动执行全民保健计划、中西医结合、注重农村人口的医疗卫生建设等。而这一体系的突出特点就在于主要依靠短时间培训出来的医护工作者、发展劳力密集而不是资本密集的医疗技术、强调预防和初级保健、集中精力实施公共卫生计划而不是单纯关注个体健康[5]。这一独特的公共医疗卫生体系之所以能够取得成功,离不开集体强有力的社会动员和支配能力。借此机会,农村的基础卫生状况得到了极大改善。以江苏省淮安县(现淮安市楚州区)为例,自1958年1月10日起到2月25日止,短短47天共计捕老鼠283 999只,挖蝇蛹1 087斤,积肥1 723 760担,疏通阴沟1099条,填平污水塘813个,清理污水沟1 038条,清扫垃圾1069940担,迁移和改建厕所1 989个,打扫房间292 301间。在这一时期,医疗与卫生一体化,两者齐头并进,农村公共卫生状况的改善在相当程度上提高了农户规避疾病风险的能力。

传统体制下的医疗卫生之所以能够取得如此辉煌的成就,其根本原因在于“人民公社政社合一的集权模式和以生产队为基础的集体经济,提供了动员广大农民所必须的政治、经济和文化资源”[6]。而在家庭联产承包责任制实施之后,国家在赋予农民独立自主经营决策权的同时,也放弃了自己在农村展开公共设施建设(包括公共卫生建设)的责任。没有集体介入的村庄随处可见垃圾满地、污水横流。医疗技术与卫生服务分离之后,虽然乡村的医疗技术与服务在市场机制的刺激下得到了一定的发展,但乡村的公共卫生建设却日益萎缩。至此,为中国带来世界声誉的公共卫生体系开始转向了西方的医疗服务模式(或者说是修正了的西方医疗服务模式):严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生、强调较高的医疗技术水准、以治疗为主的导向、关注个人医疗服务而不是建设公共卫生计划等[5]。而污染源的普遍化却使得市场化的医疗无法解决农户所面临的健康问题。总之,医疗与公共卫生的相互脱离,特别是乡村公共卫生长期得不到重视和改善,使得小农的健康缺失了社会结构的保障。

第三,现行的新型农村合作医疗(简称“新农合”)制度尚未构筑起农户规避健康风险的制度屏障。2003年1月卫生部、财政部、农业部发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,推动农村新农合在全国范围内逐步实施。这一制度最典型的特征即是以大病统筹为主、政府和农民共同承担筹资责任、农民的医疗费用依据就诊单位以及花费性质进行分类(依照不同的比例)报销。虽然经过短短4年时间,到2007年底,全国2859个县中已有2 451个县(区、市)推行了新农合制度,参合农民7.3亿人,参合率86.2%[7],但农民参与新农合更多的是为了“花钱买平安”,在心理上寻求保险。在实际的医疗过程中,有诸多地方不仅“作为新农合主要定点医疗机构的乡镇卫生院的医疗条件太差,农民无法从新农合中得到实惠”,而且农民对医院的收费也颇为怀疑,很多农民提到在新农合实施后,就医的总费用提高了,“原来100块钱可以看好的病,现在要200块钱才行”[8]。更为重要的是,新农合“小病不保,大病保不了”(即小病未列入补偿范围,而对大病的补偿标准有一定的限制)的现状,使得农民小病仍需要自己掏钱治疗,大病(如癌症等)巨额花费虽然能够获得一定的补偿,但农户仍需自行花费较大数额的资金,其极有可能因此而陷入贫困的沼泽之中。

二、转型时期农民的就医行为

在高度社会化体系下,小农的就医范围已经突破了传统的村落社区,而被卷入到更大的市场网络和风险之中。面对风险,小农采取着各种风险处理策略。对于小农的风险规避行为,经济学家和社会学家进行了广泛而深入的研究①这里所使用“风险规避”一词的内涵较为宽泛,即包括事前的风险分担,转移、转化行为,又包括事后处理风险的行为。。通常而言,对于缺乏正式保险制度的农户来说,其风险管理办法主要是通过事前与事后的储蓄来处理。事前储蓄就是通常意义的存款,以备不时之需,或者将经营的类型多样化以分散风险;事后储蓄主要是指通过社会网络进行借贷,应付风险。这种在时间与空间上的风险管理机制,在世界银行专家对东亚国家的考察中被细致加以分析[9]。马小勇[10]则从另外的维度将农户规避风险的措施划分为三类:社会网络内的风险统筹、跨时期收入转移与生产经营中规避风险。虽然这些分析都从不同层面探讨了小农的风险处理策略,但就小农如何选择各种策略却未展开足够的研究。在这一情况下,小农是否接受医疗,以及如何选择不同层次的医疗服务的社会行动仍然是一个值得关注的问题。

关于社会行动的分析,美国著名的社会学家帕森斯在对韦伯、马歇尔、涂尔干和帕累托等人理论批判的基础上提出,社会行动是社会现实中最基本的单位,每一个单位行动都包括手段、目的、条件和规范等基本要素。结合帕森斯的“目的—手段—条件”的行动理论,以Dillon&Scandizzo[11]所阐述的决策理论为基本模型,笔者构建出了小农就医风险决策的决策树。

(注:本图中的概率只是一个大体的比率,并非结果产生的实际概率)

利用决策树(图1)可以再现小农就医决策的基本过程。图1决策树中各个部分的解释如下。

行动:它是一套互不相容的行动,小农作为行动的决策者只能在其中作出选择。行动者可以在两个行动中选择:(a)根据医生的建议而作出积极的治疗,(b)仅仅象征性地进行治疗或者干脆不治疗,即消极治疗。这两种行动从同一个决策节点(正方形符号)中发展出自己的分支。

状态:它是农户采取的医疗决策行为对于其健康的一种影响。在采取积极的治疗过程之后,小农的健康状况可能向好的方面转化,同时也可能变坏;而采取消极的治疗过程也同样可能使得小农的健康面临这两种转化的可能,只不过与积极治疗过程的概率有所不同。

结果:它是与状态直接相关联的。在采取积极的治疗过程之后,小农的健康状况可能获得改善,同时也可能并未得到改善(包括进一步恶化);在采取消极治疗过程之后,小农的健康状况也同样会出现上述的两种可能。

概率:是决策者采取行动后各种结果发生的可能性程度。如采取积极治疗的农户有0.8的概率获得健康(或者健康状况得到改善),但有0.2的概率是健康未能得到改善。

成本:不论行动者采取任何行动策略,行动者都将支付一定的成本。如果采取积极的治疗方式,小农所支付的成本主要表现为较多货币,若积极的治疗未能使健康状态获得改善,小农便还需要支付痛苦成本,即承担疾病所带来的痛苦;如果采取的是消极的治疗方式,小农所支付的成本则主要是疾病所带来的痛苦。在消极治疗所带来的两种状态下,其成本的差异在于逐渐自我康复的痛苦成本要低。

小农在采取选择就医策略时,通常如决策树中所显示的对其治疗的风险、结果、概率及代价作出估算。除此之外,影响小农就医行为的因素还包括以下几个方面。

第一,经济条件。在传统经济条件下,小农家庭的日常生活消费主要是依赖自给自足的方式进行,但这种自给自足的方式在现代市场经济过程中日益解体,其生产生活都必须依托于货币的拥有量。同时,所有的医疗服务和医疗产品均只接受货币作为交换媒介。如此情况之下,小农只有拥有适量的经济条件,才可能获得医疗的相关产品。虽然社会化的小农都拥有一定的经济力量,但经济拥有量的差异直接影响了小农的就医行为。市场化的医疗服务体系在提高服务能力的同时,却增大了农户的货币支出压力。在收入有限或经济条件有限的情况下,农户只能通过就医决策来缓解货币压力:为了减少开支,面对疾病只得放弃治疗或者以低廉的药物克服病症,如吃廉价的止痛药来应付疾病带来的痛苦;在方式上,除了进行自我治疗之外,还会寻求节省货币的替代途径,包括不住院而是住在家中每天去医院治疗;在时间选择上则会把可以忍受的疾病治疗向后推延。“健康风险对中国农村地区家庭收入与消费的影响研究”课题研究组对8省1 428个家庭的调查资料显示:高收入组对于大病治疗的投入较多,恢复劳动能力较快;低收入人群无力进行大的治疗金钱投入,更多依靠时间的投入来弥补[12]。

第二,交通条件。已有研究者明确提出了应当正视大多数人类学家研究和发展研究所忽视的“道路偏见”问题,即在中国乡村研究中,研究者所选择的村落大多数都是靠近主要城市和交通要道,因为这些是外来研究者便于达到的地方[13]。小农如同研究者一样,也同样有劳苦规避的行为选择。由于交通工具的便利,农民的就医半径得到了较大的拓展。笔者在江苏省淮安市楚州区近郊建淮乡的调查显示,对于一般的感冒,村民通常是在村的卫生室治疗;而较感冒严重的病症,他们则更倾向于包一辆三轮车(单程25分钟,10～15元)或者自己骑摩托车到区医院进行治疗,而不是镇里的卫生院。离市区较远的车桥镇居民,他们则倾向于在乡镇卫生院治疗,而不是花1个小时的车程到市里进行治疗。

第三,医疗技术。医疗技术对于疾病治愈的可能性是小农进行就医选择的一个重要依据。通常而言,癌症被农民视为“不治之症”,其治愈的几率有限,小农面对此类疾病,通常只是采取消极的治疗方式或者直接放弃治疗。同时,由于货币压力的原因,部分小农则在一些疾病的处理上可能偏向医疗技术条件差、费用较低的治疗机构。

第四,病人的身份属性。在小农的疾病处理决策中,其决策的单位不是个体,而是家庭,即病人的治疗行为并不是个体行为,而是家庭行为。因此将就医行为放置到家庭之中才可能真正理解其行动。在家庭中,病人的身份是小农在决定就医策略的一种重要依据,而这一依据在家庭内部经济紧张的情况下显得尤为重要。通常家中的老人作为家庭中的边缘群体,首先被选择放弃进行积极治疗;而小孩作为家庭的希望,其健康是为家庭所重视的。一般而言,在家庭中,小孩的感冒等一般性疾病所引起的重视和投入高过成年人和老人的较为严重的疾病。病人的角色并不是影响就医行为决策的绝对性因素,其与病人同家庭的生计之间的关系是相对应的。一个家庭的壮年劳动力患病,如因病而残疾或因病而终,就将对家庭的生计带来极大的冲击。此时,家庭将尽可能进行治疗。但若这一治疗过程反而使得家庭的生计更陷困境,担负大量的债务,家庭则有可能改变就医的策略,病人本身则也可能通过放弃治疗或者自杀的方式来“解放”家庭。“健康风险对中国农村地区家庭收入与消费的影响研究”课题研究组的研究也表明:男性直接到县和县以上医疗机构就诊的比例比女性略高;女性在乡和乡以下医疗机构就诊的比例高于男性;主要的劳动力组别和儿童的就诊在县和县以上医院的比例要高于老人组,老人组在乡镇卫生院就诊的比例与自我治疗的比例是最高的[12]。

三、小结

本文将小农的行为置放于所处的社会场境之中,即高度社会化的生产和生活体系之中,探讨了社会化小农的行为与动机。以此为背景,本文分析了日益卷入市场中的小农所面临的健康风险及其所作出的疾病处理策略。

根据以上的分析,本文提出:(1)由于生产与生活日益卷入到市场之中,小农不仅面临着“中性”的自然风险,更为重要的是他们必须面对极为不利的市场风险和社会风险。(2)社会化小农的货币支出压力使得其因经济压力而在健康维持问题上承担着个体性压力。(3)社会转型也给农户的健康维持带来了结构性的压力。特别是医疗卫生体系市场化之后,医疗与公共卫生体系相互脱离,乡村的公共卫生持续得不到改善和重视,使得小农的健康失去了社会结构的保障,而新建立的新农合因为制度的不完善还不足以构建起农户规避健康风险的制度屏障。(4)在结合帕森斯与Dillon&Hardaker决策理论的基础上建构的小农就医风险决策树,解释了小农在选择就医策略时对治疗风险、治疗结果、概率及代价所作的估算。(5)家庭的经济条件、社区的交通条件、疾病治疗的技术以及病人的身份属性也不同程度地影响着小农的就医行为。

总之,与传统的小农相比,当前小农的社会属性已经发生了变化,其所面临的风险及其处理策略也已相应地发生了变迁。只有立足于当前社会化小农行为特点的制度选择才可能取得成功。这也应该是完善农村新型合作医疗制度的立足点。

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Abstract:This article discussed farmers’behavio rs and motives by setting their behavio rs in certain social scene,i.e., highly socialized p roduction and living system.Based on this background,this article analyzed farmers’strategy and solutions to health risk and medical treatment w hen they are increasingly involved in themarket.

Key words:socialized farmer;risk;hospitalizing

Health risk and medical treatment:research on farmers’hospitalizing behavior at the social transformation period

D IJinhua1,2
(1.Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430074,China; 2.Nanjing Agricultural University,Nanjing 210095,China)

C912.82 文献标志码:A 文章编号:1671-9476(2010)06-0013-05

2010-04-20

南京农业大学人文社会科学基金项目“农民就医行为与农村医疗卫生服务体系建设研究”(SK07012)的阶段性成果。

狄金华(1982-),男,湖北当阳人,华中科技大学中国乡村治理研究中心研究人员,博士研究生,研究方向为政治社会学与乡村治理。