帕金森病认知障碍研究

王黎萍, 孙新芳, 吴承龙, 杜筱蓓, 邵静松, 钟洁静, 郭起浩

帕金森病患者在疾病发展过程中出现的认知功能障碍被称为帕金森病痴呆(Parkinson's disease with Dementia,PDD)。帕金森病痴呆通常被认为是皮层下痴呆的典型代表,黑质多巴胺通路变性是帕金森病痴呆主要病理改变,执行功能障碍构成了其核心症状。近年来的研究认为皮层路易体结构变性在 PDD痴呆发病机制中具有重要作用,帕金森病痴呆患者亦存在皮层功能损害。我们应用言语流畅性测验与命名测验,分别检测 PD无痴呆与 PDD患者的皮质下与皮质功能,评估帕金森病痴呆的认知障碍特点,探讨上述测验方法在帕金森病痴呆诊断中的意义。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 PD无痴呆组 浙江省绍兴市人民医院神经内科住院或门诊求治的 PD患者 30例,男性 18例,女性 12例,年龄 56～81岁,平均(65.27±5.32)岁,受教育年限 0～14年,平均(5.32±4.21)年,简易智能状况检查(MMSE)检查总分为(25.57±3.42)分,病程 0.1～3年。诊断符合 2006年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组确定的帕金森病诊断标准,排除伴痴呆的 PD、帕金森综合征、进行性核上性麻痹、特发性震颤及肝豆状核变性患者。

1.1.2 PDD组 浙江省绍兴市人民医院与上海华山医院神经内科住院或门诊求治的 PDD患者30例,男性 18例 ,女性 12例 ,年龄 58 ～ 82岁,平均(66.21±5.02)岁,受教育年限 0～14年,平均(5.63±4.28)年,MMSE检查总分为 (18.20±3.08)分。病程 5～15年,根据国际运动障碍学会(MDS)2007年制定的 PDD临床诊断标准作出 PDD诊断。全部病例均行头部 CT或 MRI检查,排除脑卒中、脑积水、脑肿瘤及中重度的脑白质疏松。

1.1.3 对照组 来源于绍兴城乡的正常老年人 60名 ,男 34名,女 26名 ,年龄 61 ～82岁 ,平均(66.53±5.67)岁,受教育年限 0～14年,平均(5.26±4.02)年。MMSE检查总分为(27.65±1.75)分。研究对象均无精神障碍、无重度抑郁、无先天性智力发育不全、无视力和听力障碍,检查合作。3组研究对象、年龄、性别、教育程度无显著差异(P＞0.05);PD无痴呆组与 PDD组 MMSE总分有显著差异(P＜0.01)。

1.2 方法

1.2.1 言语流畅性测验 要求被试在 1min内列举尽可能多的规定范畴内的例子。检测以秒表计时,给予统一的指导语,计时在被试理解后开始,若被试停顿 15s以上,重复指导语,重复指导语的时间作相应的删除。语义流畅性测验：要求被试在 1min内分别例举水果、蔬菜、动物及家庭用品名称,4项例举数目之平均值为试验得分;语音流畅性测验：要求被试在 1min内分别例举以“发”、“小”开头的词语,2项例举数目之平均值为试验得分;动作流畅性测验：要求被试在 1min内分别例举能在厨房与公园所做的动作,2项例举数目之平均值为试验得分。

1.2.2 物品和动作命名测验 包括 48件物品和 34个动作的图片,让被试对图片中的物品与动作进行命名,记录命名正确的数目。

1.3 统计学处理 所有数据输入微机,应用SPSS 12.0统计软件,计量资料以±s表示,组间比较采用单因素方差分析,然后采用 Bonferroni法进行多重比较。

2 结 果

2.1 言语流畅性测验结果比较(见表1)。

2.1.1 语义流畅性比较 PD无痴呆组语义流畅性测验总分(16.40±3.58)分;PDD组(9.33±2.78)分;健康对照组(17.01±4.83)分,单因素方差分析显示有显著差异(F=57.13,P=0.000)。与健康对照组比较,PD无痴呆患者无语义流畅性损害(P=0.09);PDD患者存在语义流畅性损害(P=0.000)。

2.1.2 语音流畅性比较 PD无痴呆组语音流畅性测验总分(9.56±3.14)分;PDD组(6.17±1.27)分;健康对照组为(10.01±2.98)分,统计分析显示有显著差异(F=39.64,P=0.000)。与健康对照组比较,PD无痴呆患者无语音流畅性损害(P=0.08);PDD患者存在语音流畅性损害(P=0.000)。

2.1.3 动作流畅性比较 PD无痴呆组动作流畅性测验总分(10.01±3.04)分;PDD组为(7.03±2.34)分;健康对照组为(14.67±4.10)分,统计分析显示有显著差异(F=40.14,P=0.000)。与健康对照组比较,PD无痴呆患者、PDD患者均存在动作流畅性损害(P=0.000);PDD患者动作流畅性损害重于 PD无痴呆患者(P=0.000)。

2.2 命名测验结果比较(见表2)。

2.2.1 物件命名比较 PD无痴呆组物件命名测验总分(43.30±2.98)分;PDD组(36.33±3.39)分;健康对照组(44.10±2.21)分,单因素方差分析显示有显著差异(F=121.12,P=0.000)。组间比较显示：与健康对照组比较,PD无痴呆患者无物件命名损害(P=0.23);PDD患者存在物件命名损害(P=0.000)。

2.2.2 动作命名比较 PD无痴呆组动作命名测验总分(30.90±1.87)分;PDD组(17.63±2.17)分;健康对照组为(31.58±1.43)分,统计分析显示有显著差异(F=565.88,P=0.000)。与健康对照组比较,PD无痴呆患者无动作命名损害(P=0.07);PDD患者存在动作命名损害(P=0.000)。

表2 3组研究对象命名测验比较

3 讨 论

随着 PD患者病情的发展,黑质致密带多巴胺神经元逐渐丧失,黑质纹状体通路多巴胺逐渐耗竭,导致前额叶-纹状体环路的功能异常。大量的研究表明,执行功能有赖于额叶结构的完整性,PD患者存在额叶的异常,因而,执行功能损害构成了 PDD的核心特征[1]。言语流畅性是个体运用语言进行信息传递的流利程度,是人类言语能力的一个衡量标准,大量关于脑损伤对认知能力影响的研究都使用了言语流畅性作为测量指标[2,3]。言语流畅性测验是在一定时间内要求被试列举尽可能多的规定范畴内的例子,是一种简单易行的执行功能检测方法,与经典的评估执行功能的神经心理测验 Wisconsin卡片分类测验(WCST)及 stroop干扰测试有良好的相关性[4]。

我们的研究选择了年龄、性别、教育程度相匹配的 PD无痴呆患者、PDD患者及健康老人,结果显示PD无痴呆患者存在动作流畅性损害;无语义流畅性与语音流畅性损害,但 PDD患者 3项言语流畅性均受损。我们的研究显示出在 3项流畅性测验中,PD无痴呆患者在动作流畅性方面表现出了独特的损害。

近几年的研究也认为,PD患者不仅在实际的行动方面表现迟缓,而且动作流畅性方面亦有减少,但是,这种减少是 PD特有的还是 PD导致认知缺损(PDD)后的表现,各家报道持有不同的观点。一些研究发现,动作流畅性损害见于 PDD患者,被认为是 PD向 PDD转化的预测因子[5];而另一些研究显示动作流畅性损害见于 PD伴痴呆与无 PD痴呆的患者中,是 PD患者的一个特异性症状,与前额叶-纹状体环路的功能障碍相关[6]。为明确动作流畅性损害表现在 PD中的确切意义,Matteo[7]应用临床与神经心理学检测指标,对 20例无痴呆的 PD患者进行了 2年的随访研究,发现 PD患者命名、语义流畅性、语音流畅性、MMSE在正常范围,但存在持续而稳定的动作流畅性损害,与疾病阶段、发病年龄以及运动障碍严重性无关,提示 PD患者的动作流畅性损害不是由于动词处理过程的损害,而是因为执行功能障碍,是前额叶-纹状体环路受损的早期信号,不能作为 PD向 PDD转化的预测因子。

PDD患者语义流畅性与语音流畅性损害得到了一致的认识。Julied[8]的一项 mata-分析显示,PDD存在严重的语义流畅性与语音流畅性损害,相对于 AD患者,PDD语音流畅性损害更为严重。由此提示,在 3种言语流畅性测验中,语音流畅性测验在 PDD的识别与预测中可能具有更重要的意义。Florence[9]应用临床与神经心理学检测指标,对 81例无痴呆的 PD患者进行了 3.5年的随访研究,19例患者发展成了 PDD,COX相对危险模型分析显示,高龄发病(＞60岁)、成人韦氏智能量表的图片完成分测验(粗分 ＜10分)、stroop干扰试验 C(＜21分),语音流畅性测验(＜9分)可预测痴呆的发生,基线时的语义流畅性损害无预测作用。这项研究支持了语音流畅性损害对 PDD的预测价值。

命名测验是另一种检测词语产生的方法,以对图片表示的物件和动作进行命名获得成绩。名词处理和动词处理与不同的大脑皮层相关,左侧前额叶皮质与动词处理相关而左侧颞叶在名词处理中具有关键性的作用。因而,物件命名与动作命名的分离可见于额叶病变或颞叶病变为主的患者,物件命名障碍见于遗忘型 MCI与早期 AD患者,而严重的动作命名障碍多见于临床具有典型运动障碍的患者,如 PDD患者[10,11]。

对于 PDD的诊断一直缺乏敏感的评定量表,最近提出的 PD认知评定量表(PDCRS),包含了 10项皮质下项目(注意、工作记忆、stroop试验、语义流畅性、语音流畅性、交替流畅性、动作流畅性、即刻与延迟言语记忆、画钟)与 2项皮层项目(命名与模仿画钟),涵盖了 PD的所有认知损害范围,能正确地检测到额叶皮质下功能,诊断 PDD的敏感性与特异性达 94%,量表的总分与命名项目能鉴别无痴呆的PD与 PDD[12]。我们的研究应用流畅性测验与命名测验评估了PD与PDD患者,显示出了相似的结果。

综上所述,PD患者在疾病早期即存在执行功能障碍,动作流畅性特异性地受损,随着疾病进展,逐渐出现语义流畅性、语音流畅性的损害与命名障碍,PDD患者的认知损害以执行功能障碍为主,亦存在着命名损害,是一种伴有皮质功能损害的、以额叶皮质下功能障碍为主要特点的认知损害性疾病,流畅性测验与命名测验在 PDD认知障碍的评估中具有重要意义。

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