社区卫生服务机构分层绩效综合评价方法应用研究

汪 波，郭滇华，郭 印，尹占春

(1．天津大学管理学院，天津 300072;2．天津滨海新区卫生局，天津 300456)

社区卫生服务机构分层绩效综合评价方法应用研究

汪 波1，郭滇华1，郭 印1，尹占春2

(1．天津大学管理学院，天津 300072;2．天津滨海新区卫生局，天津 300456)

探讨滨海新区社区卫生综合配套改革中机构的绩效考核评价应用，为考核后政府科学核拨资金提供依据。采用典型整群抽样方法，应用秩和比法(RSR法)和TOPSIS法对滨海新区塘沽社区卫生机构进行绩效评价。运用分层绩效综合评价法对同一批测评对象进行测评，分析结果基本一致。分层绩效综合评价法实用、计算方法简单、结果可靠，可对社区卫生服务机构绩效考核结果进行排序，有利于从整体上把握一个地区社区卫生机构绩效考评的分布水平。

分层绩效评价;秩和比法;TOPSIS法;社区卫生机构;滨海新区

在卫生资源布局合理的前提下，“小病在社区，大病在医院”是有效分流病人，解决“看病难，看病贵”的一种就医模式。作为提供公共卫生和基本医疗卫生服务的载体——社区卫生机构，如何能为百姓提供方便、安全、价廉、高效的服务，则取决于政府资金的投向、投量和投入方式。国家医疗卫生体制改革已明确政府主导责任，天津滨海新区塘沽社区卫生综合配套改革在全国率先采用加大政府公共项目资金投入、社区卫生机构无偿提供、居民免费享受社区公共卫生服务的机制。自2007年起，塘沽按照35万元/万服务人口标准(天津市按照不低于20万元/万服务人口)，由政府投入25项公共卫生服务(天津市18项)，明确公共卫生项目的服务标准，由机构无偿向居民提供，并依据所提供服务的数量和质量，通过项目绩效考评来确定政府公共资金的分配问题，保证社区卫生服务的基本投入，引导社区卫生机构为居民提供安全、有效、经济的公共卫生服务，保持社区卫生服务的公益性质。

滨海新区塘沽社区卫生综合配套改革旨在政府强化责任、机构加大服务和百姓得到实惠，其核心是建立了社区卫生机构绩效管理系统，即:政府出资定项—社区卫生服务机构提供服务—实行项目管理—建立科学考核机制—专项账户统一核拨—居民免费享有［1］。

本项研究以滨海新区塘沽社区卫生机构为例，针对天津市共有的18项公共卫生服务项目评价指标，运用分层绩效综合评价方法，应用秩和比法(RSR)和TOPSIS法对各个社区卫生服务中心和社区卫生服务站两个层面进行绩效综合评估，并将评价结果应用于“政府—社区卫生机构—居民”公共资金绩效管理系统，为政府科学合理划拨资金提供依据。

一、相关概念和理论

(1)社区卫生服务是由政府领导、社区参与、上级卫生机构指导、以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干、合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以健康促进为切入点，以妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术“六位一体”的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务［2］。本研究所指社区卫生机构是承担社区卫生服务功能的基层医疗卫生机构，包括社区卫生中心及其下属社区卫生站。

(2)滨海新区原包括天津市的天津港、开发区、保税区三个经济功能区，塘沽区、汉沽区、大港区三个行政区，以及东丽区、津南区的部分区域。近年功能区拓展为9个，规划面积2 270平方公里。2009年10月21日国务院批复，同意天津市调整滨海新区行政区划，建立统一的行政架构，撤销滨海新区工委、管委会，撤销塘沽、汉沽、大港区原行政建制，建立滨海新区行政区，辖区包括塘沽区、汉沽区、大港区全境，东丽区和津南区的部分区域，不划入滨海新区行政区范围，仍为滨海新区产业规划区域。

(3)绩效管理是注重结果导向型的管理模式，是将个人绩效和组织绩效并重，以衡量个人绩效为基础，围绕组织绩效的提高展开绩效评估和相关管理活动［3］。政府通过对社区卫生服务质与量的绩效考核来确定对机构的资金核拨，从而产生了一个整体系统绩效管理关系。只有科学考核，才能为科学投入提供依据，从而不断满足居民的基本医疗和公共卫生服务需求。

(4)财政支出的绩效评价最初源于西方国家政府公共支出管理的一项重要制度，核心是强调公共支出管理中的目标与结果及其结果有效性的关系。由此而形成的一种新的、面向结果的管理理念和管理方式，用以提高政府管理效率、资金使用效益和公共服务水平。把现代市场经济的一些理念融入预算管理中，根本意义是以财政支出效果为最终目标，考核政府职能的实现程度，也就是从财政资金的运行角度考核政府提供的公共产品和公共服务的数量与质量。

二、社区卫生服务机构绩效评价方法

综合评价方法(synthetical evaluation)是对一个复杂系统的多个指标进行总评价的特殊方法［4］。社区卫生服务评价作为一种重要的过程控制手段，目前的评价指标体系中，一般采用“支持-过程-效果”［5］和“投入-服务-效益”［6］的评价模式。前人在社区卫生服务的绩效评估方面已运用多种方法进行过研究，有平衡计分卡法、层次分析法(AHP)等［7］。本研究利用文献调查法、TOPSIS法和秩和比法，从健康档案项目、信息项目管理、高血压管理和糖尿病管理等18项公共卫生服务标准对滨海新区塘沽社区共有的5个社区卫生服务中心的整体绩效进行综合比较。

社区卫生服务绩效综合评价工作难以完全用定量的方法精确地加以评定，在实际操作中，当我们利用相应指标体系对同级别的不同社区卫生服务中心绩效状况进行分析比较时，会遇到以下两个问题:一是评价项目有多个，每个社区卫生服务中心都可能在这个项目上评价很好，而在另一个项目上评价不好;二是评价的机构有多个，有时对某一项目而言，很难一下子得到各个被评机构的优劣排序。针对上述问题，采用秩和比法与TOPSIS法分层综合评价有效地解决了这类问题。

(1)秩和比法(Rank Sum Ratio，RSR)是我国统计学家田凤调教授于1988年提出，后来相继补充和完善的一组全新的统计信息分析方法。其基本思想是:在一个n行m列矩阵中，通过秩转换，获得无量纲统计量RSR，在此基础上，运用参数统计分析的概念和方法，研究RSR的分布，以RSR值对评价对象的优劣直接排序或分档排序［8］。秩和比指行(或列)秩次的平均值，是一个非参数统计量，具有0～1连续变量的特征。在综合评价中，秩和比综合了多项评价指标的信息，表明多个评价指标的综合水平，RSR值越大越优。

秩和比法有其优点:1)操作简便，对资料无特殊要求;2)参与计算的是秩次，可消除异常值的干扰，解决指标值为零时在统计处理中的困惑;3)RSR值无量纲，可容纳一些专用统计量的信息、百分位数或流行病学指标;4)该法可与其他许多数理统计方法、数量方法相互沟通、移植、嫁接，在统计管理与统计研究中兼有描述性与推断性，是做比较、找关系的有效手段。此方法的缺点是:1)由于指标值用秩代换，会丧失一些信息，且要求m×n矩阵中各元素不能缺少;2)最终的RSR值，只能反映综合秩次的差距，不能反映顺位间差异程度大小。其适用范围为:广泛应用于医疗卫生领域的多指标综合评价、统计预测预报、统计质量的控制等方面。

(2)TOPSIS法(technique for order preference by similarity to ideal solution)是依据理想方案相似性的顺序优选技术。该法是系统工程中有限方案多目标决策分析中的一种常用方法，在工业经济效益、卫生决策、卫生事业管理等多个领域中广泛应用。基于归一化后的原始数据矩阵，将有限方案中的正理想解和负理想解构成一个空间，待评价的方案可视为空间上的某一点，由此可获得该点与正理想解Di+和负理想解Di

-间的距离(常用欧式距离表示)，从而得出待评价方案与正理想解的相对接近程度Ci值，根据Ci值大小来评价方案的优劣。

TOPSIS法有其优点:1)对数据分布及样本含量、指标的多少无严格限制，计算不复杂;2)排序结果充分利用原始数据信息，能定量反映不同评价单元的优劣程度;3)能消除不同量纲带来的影响，可同时引入不同量纲的评价指标进行综合评价。在诸多综合评价方法中TOPSIS法对原始数据信息利用最充分，其结果能够精确地反映评价对象间的差距。此方法的缺点是:1)只能反映各评价对象内部的相对接近度，并不能反映与理想的最优方案的相对接近程度;2)灵敏度不高。

TOPSIS法最初用于综合评价工业经济效益，现可用于医院管理、医疗质量控制，效益评价、卫生决策和卫生事业管理等多个领域，特别是医院工作年度间的评价。

三、方法应用:滨海新区社区卫生服务中心绩效评价

1．秩和比法应用于政府对服务中心的考核

应用文献调查法对2008年度塘沽五个街道社区卫生服务中心的绩效指标数值进行了采集、整理。资料和统计数据分别来源于天津市社区公共卫生项目执行情况报告、塘沽卫生局及其社区卫生服务中心等。资料准确、完整，采集的数据真实、可靠。

根据专业知识编秩，18项公共卫生项目指标均为高优指标，指标值越大其秩越高。其中的各指标权重根据各项目分值占总分值的百分比来计算，缺项按平均值处理。

根据WRSR值对评价对象优劣程度进行直接排序，根据式(1)计算加权秩和比WRSR。例如，对于A街

确定WRSR的分布并计算回归方程，以累计频率所对应的概率单位值Probit为自变量，以RR值为应变量，求得回归方程:WSR=0．156+0．090Probit。

将五个中心的社区卫生服务分为上中下三档排序，根据WRSR估计值分档排序结果(见表1)。

表1 塘沽社区卫生服务WRSR的排序与分档

2．TOPSIS法应用于政府对服务中心的考核

在原始数据中，由于18项指标全为高优指标，不进行同趋势化过程，直接进行归一化处理，应用式(2)对同趋势化后的原始数据矩阵进行归一化处理且建立归一化矩阵Z。

归一化处理后的矩阵Z为

根据原始数据及式(3)得最优向量和最劣向量，即正负理想解。

对象在第j个指标的最大值和最小值。

根据式(4)计算各社区卫生服务中心与正负理想解的加权欧式距离。

式中，wj为指标j的权重系数，若各指标权重相等，则wj=1。

式中的各指标权重根据各项目分值占总分值的百分比来计算，以A街为例，则有

根据式(5)计算各社区卫生服务中心与正理想解的接近程度Ci值为

以A街为例，则有

根据Ci值对评价对象排序，见表2。

表2 各中心与正理想解的接近程度及排序

3．秩和比法应用服务中心对服务站的考核

应用文献调查法对2008年10月A街9个服务站的绩效指标数值进行了采集、整理。资料和统计数据分别来源于A街卫生服务中心等。

同理，编秩和计算秩和比，根据WRSR值对评价对象优劣程度进行直接排序，式(1)计算加权秩和比WRSR。例如，对于A1站，则

确定WRSR的分布并计算回归方程，以累计频率所对应的概率单位值Probit为自变量，以RSR值为因变量，求得回归方程

将9个站的社区卫生服务分为五档排序，根据WRSR估计值分档排序结果为偏低等级是A1站、A6站，一般等级是 A7站、A8站、A5站、A3站，偏高等级是A2站、A9站，高等级是A4站。

4．TOPSIS法应用服务中心对服务站的考核

同理应用TOPSIS法公式2，得归一化矩阵;根据公式3得最优向量和最劣向量，即正负理想解。

根据公式4计算各社区卫生服务站与正负理想解的加权欧式距离。其中的各指标权重根据各项目分值占总分值的百分比来计算，以A1站为例。

根据Ci值对评价对象排序为:A1站第9，A2站第2，A3站第 3，A4站第 1，A5站第 5，A6站第 8，A7站第7，A8站第 6，A9站第 4。

根据式(5)计算各社区卫生服务站与正理想解的接近程度Ci值。以A1站为例，则有

四、结 语

(1)从整体分层绩效综合比较的结果上看:2008年天津滨海新区塘沽五个社区卫生服务中心的绩效水平是:B街＞D街＞C街＞A街＞E街。通过分析表明，运用秩和比法、TOPSIS法以及千分制法的分析结果是一致的，从侧面说明该绩效评估结果是可信的。

秩和比法和TOPSIS法进行比较的结果一致，各个社区卫生服务中心的绩效水平排序用两种方法所得的结果是相同的，也与原有的采取千分制的考评结果一致，说明本文所阐述的考评方法在社区卫生服务中心绩效评价体系中的应用是较为成功的。

(2)整体分层绩效考评综合运用两种考评方法，既能够清晰地说明各个社区卫生服务中心所处的秩次(运用WRSR值说明)，同时又能够反映出各个服务中心间的差异水平(通过Ci值说明)。

由表1中可以看出，五个社区卫生服务中心处于中、上档，其中E街、A街、C街、D街社区卫生服务中心处于中档，而B街社区卫生服务中心处于上档;由表2中可以看出，2008年B街社区卫生服务中心的Ci值是0．860 5，而 E 街的 Ci值是 0．261 7，差距较大。

基于秩和比法和TOPSIS法各自的特点，在实际应用中，将两种方法结合应用，其结果既能排序又能合理分级，在综合评价中更具意义。

(3)通过整体分层绩效考评，各社区卫生中心综合服务效益明显。通过对表2中各社区卫生服务中心的Ci值进行比较发现，服务效益绩效差异较明显，B街的 Ci值为 0．860 5，而 E 街的 Ci值为 0．261 7，反映了各社区卫生服务中心开展工作有快有慢。而这一点在原来千分制的评估体系中是看不出来的。

综合分析，各个服务中心的服务效益差异有以下几个成因:一是政策落实程度不同;二是环境因素影响不同。最核心的影响因素是在人才培养、医务人员服务水平、管理质控效果、项目开展的难度和各中心居民接受服务的程度等方面存在差异。

因此，通过对社区卫生服务产出的分层绩效综合评价分析，能够为政府资金科学核拨、科学分配提供依据。

［1］天津市卫生局．2008年天津市城市社区公共卫生项目执行情况报告［R］．天津:天津市卫生局，2009-03-01．

［2］Clarkson K W，Miller R L．Industrial Organization Theory，Evidence，and Public Policy［M］．New York:Mc Graw-Hill Book Company，2000:138-142．

［3］ 胡税根．公共部门绩效管理:迎接效能革命的挑战［M］．杭州:浙江大学出版社，2005:1-6．

［4］孙振球．医学统计学［M］．北京:人民卫生出版社，2003:373．

［5］梁万年．中国城市社区卫生服务评价指标体系的建立［J］．中国卫生事业管理，2002(8):23-26．

［6］ 熊巨全，董 军．医院管理与医学统计［M］．北京:人民军医出版社，2002:168-171．

［7］徐天和，苏颀龄，田凤调．统计管理与健康统计分册［M］//中国医学统计百科全书．北京:人民卫生出版社，2004:69-86．

［8］ 孙振球，王乐三．医学综合评价方法及其应用［M］．北京:化学工业出版社，2005:36-56．

Application of Bilevel Performance Evaluation Method in Community Health Organization

WANG Bo1，GUO Dian-hua1，GUO Yin1，YIN Zhan-chun2
(1．School of Management，Tianjin University，Tianjin 300072，China;2．Public Health Bureau of Tianjin Binhai New Area，Tianjin 300456，China)

This paper studies the application of two methods，RSR and TOPSIS，in the performance evaluation of community health organizations in Tanggu of Binhai New Area，in order to provide an empirical basis for the assessment．The nonprobability sampling method was adopted to conduct questionnaires on the performance in community health organizations，and their performances were evaluated with the two methods．The same results were obtained as weight evaluation method did in testing the performances of the same set of the subjects．The bilevel performonce evaluation methed is practical，and reliable．It can make an ordered arrangement of the results of performance evaluation for community health organizations，which helps to control the overall distribution of the performances of the community health organizations in an area．

bilevel performance evaluation;rank sum ratio(RSR);technique for order preference by similarity to ideal solution(TOPSIS);community health organization;Binhai New Area

C913．4

A

1008-4339(2010)03-0203-05

2010-01-12．

天津市哲学社会科学研究规划基金资助项目(TJGL08-039)．

汪 波 (1948— )，男，教授．

郭滇华，guodianhua010@sina．com．