甲状腺素治疗对甲状腺功能低下患者自主神经系统的影响

贺卫国

河南煤化集团信壁煤业公司总医院药剂科（458000）

甲状腺激素对心脏和外周血管系统的作用是十分重要的，甲状腺功能低下可直接或间接影响这些系统的功能[1]。甲状腺功能低下不仅可引起心脏或血管功能改变，也可引起心脏和血管系统自主神经调节的变化[2]。临床研究表明，甲状腺功能增强或低下可引起交感神经系统增强或减弱。甲状腺功能低下的特征性表现为心动过缓、心脏顺应性下降、脉压差值变小，眼睑下垂与产热低下提示肾上腺激素分泌不足。而甲状腺激素过多则引起交感神经反应增强。研究表明甲状腺功能低下时肾上腺激素反应过低可引起血浆去甲肾上腺水平增高[3]。交感神经系统活动的改变主要表现为心脏和外周血管对肾上腺激素反应的改变[4]。甲状腺激素不足可导致BP增高以及引起交感和副交感神经系统活动改变，应用甲状腺激素治疗可恢复正常[5]。

甲状腺功能低下患者常常伴有舒张压增高，血脂异常等，促发动脉粥样硬化形成[6]。典型的甲状腺功能低下患者加速动脉硬化进度，导致冠心病，可能与高血压和高脂血症和高儿茶酚胺等有关[7]。有作者证实心脏交感神经系统功能低下与甲状腺激素不足有明显关联[8,9]，但也作者认为甲状腺功能低下患者常出现高水平的迷走神经张力的自主神经异常[10]。

本研究的目的在于评价甲状腺功能低下患者治疗前后自主神经功能的改变和血脂变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例诊断为甲状腺功能低下患者参与试验，年龄（32.7±9.6）岁，男11例，女19例。甲状腺功能低下的诊断根据患者病史、临床检查和血清T3、T4和TSH水平[11]。记录患者治疗前和治疗后3个月后的临床资料。排除患有其他影响与自主神经功能的疾病如糖尿病、肾脏疾病、精神系统疾病或心血管疾病者。本研究得到医院医学伦理学委员会批准。所有患者均填写知情同意书。

1.2 自主神经功能试验

基础心率变异、Valsalva 变异、应激试验、握手试验。 记录ECG（标准12导联）和血压水平。

1.2.1 基础心率变异

患者静息平卧5min，记录ECG II导联1min。测定R-R间隔时间、最小间隔和最大间隔值。根据R-R最大和最小间隔值的差计算1min的心率变异。

1.2.2 副感神经活动试验

1.2.2.1 深呼吸时的心率变异

患者由平卧转为侧卧记录ECG1min，然后让患者开始深呼吸，连续1min 6次（吸5s呼5s）。检查结果以吸气期间6min R-R最小间隔平均值与呼气期间6min R-R最大间隔平均值比值表示。

1.2.2.2 站立后第30次与第15次心搏R-R间期比值（30/15比值） 患者平卧5min，然后转为站立位，记录ECG II导联，计算30/15比值。即第30次心率最大R-R间隔与第15次心率最小R-R间隔的比值。

1.2.2.3 Valsalva 比值

受试对象进行Valsalva动作15s，共3次，每次间隔5min。进行Valsalva试验前记录ECG 1min（静息），Valsalva试验期间（15s）及站立后60s再记录一次。Valsalva 比值 =站立后最大 R - R 间隔/站立期间最短R - R 间隔。取3次Valsalva试验的平均值。

1.2.3 交感神经活动试验

1.2.3.1 体位改变试验

用汞柱式血压计记录平卧位血压值（2次），此后站立位2min测量并记录血压。计算收缩压和舒张压变化值。

1.2.3.2 持续握手试验

受试对象取坐位进行试验，测量3次血压取平均值。用握力计记录最大随意收缩参数。保持最大限度的30%力度维持2～3min。在对侧肢体记录试验期间血压值。开始试验前、试验期间均取3次最高血压的平均值。

1.3 实验室检查

1.3.1 甲状腺激素

血清游离T3、T4和TSH测量由本院临床实验室完成。定量分析血清游离T4和T3水平测定TSH水平采用放射免疫分析法。

1.3.2 血脂检查

1.3.2.1 总胆固醇测定

取96孔酶标板一块，用2μL超微定量移液器于测定孔内加待检血清2μL，标准孔内加标准液2μL，空白孔内加蒸馏水2μL（可加可不加，不影响测定结果），各孔加酶应用液200μL，混匀，置37℃10min后，置酶标生化多功能分析仪测量室内，波长505nm/650nm，测量各孔总胆固醇含量。

1.3.2.2 ①三酰甘油测定：精密取血清或标准溶液0.1mL，加内标溶液0.1mL、1moL/L氢氧化钠0.2mL和异丙醇0.6mL，混匀，置50℃水浴中温育30min。加0.33moL/L硫酸0.6mL、0.3mol/L钨酸钠0.3mL，充分混合后离心。取上清液0.2mL，加8mol/L氢氧化钠0.2mL，置沸水浴中加热15min。加1%辛基硫酸钠0.1mL、苯甲酰氯80μL和正己烷0.5mL，在旋涡式混合器上快速混合15min。取正己烷层用于色谱分析。②游离甘油测定：精密取血清或标准溶液0.1mL，加内标溶液0.1mL，混匀，加0.33mol/L硫酸0.1mL、0.3mol/L钨酸钠0.1mL，充分混合后离心。取上清液0.2mL，按上述过程进行衍生。采用由HP 1100系列单元泵、自动进样器、紫外检测器和化学工作站组成的高效液相色谱仪（Hewlett Packard, Waldbronn, 德国）进行色谱分析。色谱柱为Spherisorb苯基柱5μm，4.6mm （150mm）（大连依利特科学仪器公司填装），流动相为含1%异丙醇和0.5%乙腈的正己烷，流速1.2mL/min，检测波长230 nm。

1.3.2.3 低密度脂蛋白胆固醇

根据公式计算：LDL=总胆固醇-（HDL-C+VLDL-C）。

1.4 统计学处理

采用SPSS-13.0统计软件对数据进行配对t检验。

2 结 果

治疗前后患者的副交感活动情况见表1。甲状腺功能低下患者治疗后所有副交感活动指标均明显改善。

表1 甲状腺功能低下患者治疗前后副交感神经活动参数比较（±s）

表1 甲状腺功能低下患者治疗前后副交感神经活动参数比较（±s）

注：*P＜0.01；**P＜0.001

参数 治疗前 治疗后BHRV（次/min） 11.4±9.9 21.0±5.0**E/I比值 1.4±0.2 1.6±0.1*30/15比值 1.2±0.1 1.5±0.1**Valsalva比值 1.4±0.2 1.7±0.2*

患者治疗前后的交感神经系统活动情况见表2。治疗后与治疗前相比，体位激发试验期间患者在平卧位时收缩压和舒张压均明显降低，持续握手试验后舒张压变化显著。

表2 治疗前后患者血压变化情况比较（mmHg，±s）

表2 治疗前后患者血压变化情况比较（mmHg，±s）

注：**P＜0.001

参数 治疗前 治疗后卧位SBP 127.4±9.1 111.0±8.0**卧位DBP 86.4±4.2 80.6±5.1**SBP变化值 7.2±2.1 8.5±2.1**DBP差值 17.4±2.3 20.1±2.2**

治疗后血清游离T3和T4水平显著增高，TSH水平下降，见表3。

表3 治疗前后患者血甲状腺激素水平比较（±s）

表3 治疗前后患者血甲状腺激素水平比较（±s）

注：*P＜0.01；**P＜0.001

参数 治疗前 治疗后T3（pg/L） 1241.4±739.1 3231.0±458.2**T4（ng/L） 18.4±11.2 40.6±15.1*TSH（µIU/L） 37161.2±2312.1 1128.5±132.1**

治疗前患者胆固醇和LDL水平增高,治疗后显著下降。三酰甘油水平也明显下降，见表4。

表4 治疗前后患者血脂水平比较（g/L，±s）

表4 治疗前后患者血脂水平比较（g/L，±s）

注：*P＜0.06

参数 治疗前 治疗后TC 2.4±0.4 1.7±0.2*TG 6.8±2.2 5.6±1.1*LDL 1.4±0.1 1.1±0.1*

3 讨 论

自主神经系统（ANS）即交感和副交感神经对体体心血管功能有重要作用。自主神经系统的功能失常可影响人体健康[11]。甲状腺激素对心血管功能具有重要作用，可通过自主神经功能改变而发挥作用。自主神经通过调节窦房结功能、心脏的收缩和舒张功能及周围阻力而影响人体健康[12]。

本研究发现，治疗后甲状腺功能低下患者副交感活动显著增强，接近正常水平。另一方面，交感神经活动也明显改善。治疗后甲状腺功能基本恢复正常，而且脂代谢参数全部达到正常水平。

心率变异可通过两种途径评估：计算R-R间隔时阈分析或频谱分析。这两种方法均需要R波的精确测量。 这些分析可采用较短的ECG或24hECG记录。

本研究采用短期变异指标即记录1min ECG作心率变异的时阈分析。结果表明甲状腺功能低下患者心度变异性减低。这 一结果提示患者存在较低的副交感（迷走）张力或增强的交感张力 。与治疗前比较，治疗后患者BHRV、E/I 比值、30/15比值和Valsalva比值显著增加。提示甲状腺功能低下患者副交感活动低下，治疗后可恢复正常水平上升，治疗后 较治疗前明显下降，提示甲状腺激素治疗可改善交感神经活动。

Guasti等[13]观察了甲状腺功能低下患者不同部位的NE浓度或受体后信号，结果显示患者窦房结的神经介导受影响和细胞间儿茶酚胺产物增加，提示患者交感神经过度活动。Galetta等[14]也观察到甲状腺功能低下患者存在交感-迷走调节异常，表现为心率增加和心室恢复时间延长。应用监测交感-迷走神经失平衡状态也可反映心血管功能。应用L-T4治疗后迷走神经功能恢复，交感活动降低，这些结果支持临床症状性甲状腺功能低下患者心脏交感、迷走神经传导比值增加的观点。

甲状腺激素不足使血压上升及增高 交感/肾上腺素活动。上升的血压经甲状腺素替代治疗后可回复。本研究也发现甲状腺素治疗后患者静息SBP和DBP显著下降，甲状腺功能低下患者常常伴发DBP增高和血脂异常，这些均可促进动脉粥样硬化形成[6]。甲状腺激素对于调节脂代谢、合成及动员起重要作用。甲状腺功能低下患者明显异常的血脂可经甲状腺激素替代治疗而回复[14]。本研究也发现治疗后患者血脂水平明显改善。因此，甲状腺低下患者早期诊断和治疗对患者心脏自主神经系统活动有显著影响，甲状腺功能低下患者的甲状腺激素和血脂参数正常对于降低动脉粥样硬化性心血管疾病有一定帮助。

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