瑞芬太尼复合丙泊酚对支撑喉镜下声带息肉摘除术患者血流动力学和应激反应的影响

戴仁锋，石小军，樊理华

(1.浙江省丽水市人民医院，浙江 丽水 323000; 2.河北省承德市宽城县中医院，河北 承德 067600)

在支撑喉镜下行声带息肉摘除术时，麻醉诱导、支撑喉插管、手术器械操作和术后拔支撑喉镜管等不良刺激，会引起交感神经系统兴奋，主要表现为血压升高、心率加快，也可引起下丘脑-垂体系统的激活，释放儿茶酚胺、皮质醇等应激激素，主要表现为皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)及血糖(Glu)的升高，从而导致机体高代谢、高氧耗，特别是对合并心脏病、高血压等高危因素患者存在生命威胁。瑞芬太尼起效快、药效强、恢复快[1]，更适合用于这种短小手术。笔者比较了芬太尼复合丙泊酚与瑞芬太尼复合丙泊酚全身静脉麻醉用于支撑喉镜下行声带息肉摘除手术，对患者围麻醉期血流动力学及应激反应的影响，旨在探讨一种更好的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择100例美国麻醉协会分级标准为Ⅰ级或Ⅱ级的声带息肉摘除术的成年患者，男59例，女41例;年龄19～55岁;体重50～77 kg;均以静脉复合全身麻醉下行支撑喉镜下声带息肉摘除术;术前有严重心血管、呼吸系统及内分泌等病史的患者除外。随机分为芬太尼复合丙泊酚组(F组)和瑞芬太尼复合丙泊酚组(R组)，各50例，详见表1。

表1 两组患者的一般资料和手术时间(±s)

表1 两组患者的一般资料和手术时间(±s)

组别F组R组例数50 50性别(男/女)30/20 29/21年龄(岁)43.3±13.5 41.1±12.3体重(kg)65.1±11.2 66.8±10.8手术时间(min)9.2±2.7 9.5±2.8

1.2 麻醉方法

两组患者均于麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后去枕平卧位，心电监护，开放外周静脉。F组分别静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，批号为070201)3.0 μg/kg;R组分别静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，批号为070203)1.0 μg/kg。均待两组患者意识消失后静脉注射琥珀胆碱2.0 mg/kg，待肌松完全后，经口明视下置入支撑喉镜，暴露声门，插入自制的喷射塑料导管于声门下2～4 cm，接国产HFV-Ⅰ型双阀式高频喷射呼吸机，驱动压力1.2～1.5 kg/cm2，频率50～70次/min，通气完善后开始手术。两组均以丙泊酚血浆有效浓度4 mg/(kg·h)泵入，R组每分钟以瑞芬太尼0.2 μg/kg静脉输注泵持续输注维持麻醉深度，手术结束时停药。若声带活动后再追加琥珀胆碱0.5 mg/kg。患者呼吸恢复后拔除支撑喉镜。若心率(HR)小于50次/min或平均动脉压(MAP)小于基础值的30%，给予阿托品0.5 mg或麻黄碱10 mg，必要时重复给药。

1.3 监测项目

所有患者常规监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)和血压(BP)。分别记录麻醉诱导前(T0)、置支撑喉镜即刻(T1)、置支撑喉镜后1 min(T2)、拔支撑喉镜后1 min(T3)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR，并采集静脉血，用放免法检测Cor、用高效液相色谱-电化学法测定NE、用己糖激酶法测定Glu，同时记录丙泊酚用量、麻醉恢复时间及恶心呕吐、呛咳、躁动、迟发性呼吸抑制等不良反应发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

血流动力学与应激激素变化:结果见表2。与T0比较，T1～T3时 F 组 SBP，DBP 升高，HR 增快(P ＜0.0 5)，NE，Cor，Glu分泌明显增加(P＜0.05);R组各时点差异无统计学意义。与R组比较，F组T1～T3时 SBP、DBP 显著升高，HR 明显增快(P ＜0.05);NE，Cor，Glu分泌更加明显(P＜0.05)。

丙泊酚用量及麻醉恢复情况:结果见表3。可见，术中丙泊酚追加量和总用药量F组显著高于R组(P＜0.05)，麻醉恢复时间F组也明显长于R组(P＜0.05)。

表2 两组患者各时点血流动力学和应激激素的变化(±s)

表2 两组患者各时点血流动力学和应激激素的变化(±s)

注:与 T0比较，＊P＜0.05;与R组比较，#P＜0.05(下表同)。

指标 T0 T1 T2 T3 F组R组F组R组F组R组F组R组SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)NE(pg/mL)Cor(ng/mL)Glu(mmol/mL)127.4±16.5 81.2±8.7 79.7±16.1 183±58 313±28 4.8±0.2 128.1±15.2 79.8±8.1 80.0±16.2 190±59 299±29 4.8±0.2 148.3±16.7＊#95.5±8.5＊#88.2±17.2＊#269±85＊#381±35＊#5.9±0.7＊#135.5±12.6 82.6±7.4 79.5±15.3 225±65 325±36 4.9±0.7 146.6±10.3＊#90.4±6.0＊#85.6±20.3＊#258±79＊#375±34＊#6.1±0.7＊#133.7±9.8 80.2±5.9 76.0±19.6 221±63 333±42 5.1±0.7 133.2±11.7 84.1±8.3 81.5±18.7 237±61 341±42 5.1±0.2 130.5±12.6 80.7±7.0 78.3±17.8 213±58 330±49 5.0±0.2

表3 两组患者丙泊酚用量和麻醉恢复情况(±s)

表3 两组患者丙泊酚用量和麻醉恢复情况(±s)

组别F组R组丙泊酚(mg) 麻醉恢复时间(min)追加量70±19#32±10总用量185±35#155±28拍之睁眼5.8±1.9#3.1±1.1完全清醒10.2±3.4#5.6±1.3离开手术室20.2±5.6#12.8±5.5

不良反应:F组和R组术中需要干预的低血压分别为5例和8例，心动过缓分别为5例和6例，恶心、呕吐分别为7例和4例，呛咳，躁动分别为6例和1例(P＜0.05)，术后延迟呼吸抑制分别为5例和0例(P＜0.05)。各组SpO2均维持在98% ～100%。

3 讨论

瑞芬太尼是最新的μ阿片受体激动剂，化学名为3-{4-甲氧羰基-4[(L-氧丙基)苯胺]-1-哌啶}，为甲酸甲酯的盐酸盐，具有起效快、清除快等特点，且不论输注时间长短，药效均能很快终止[1]。支撑喉镜插管、息肉摘除、拔除支撑喉镜等可使机体产生较强烈的应激反应，单纯用常规剂量丙泊酚不足以抑制应激激素水平升高，而阿片类药物则可以弥补此不足。在同等强度刺激下，瑞芬太尼1.0 μg/kg和芬太尼3.0 μg/kg均可满足应激反应较强部位手术的需求。一般认为，瑞芬太尼的镇痛效能比芬太尼强1.5～3倍[2]，在等效剂量范围内，前者更显著减少了术中的肢动反应，降低了支撑喉镜和手术操作的风险，减少了丙泊酚的追加量和总用药量，避免了血压和心率大幅度增加，维持了循环系统稳定，使麻醉过程更为平稳。由本研究结果可知，丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉镇痛作用强，意识恢复时间短，术后头晕等不良反应明显减少，这与丙泊酚用量显著减少有关[3];插管即刻及插管后各时点血浆中的NE，Cor，Glu水平，F组较R组明显升高，提示等效镇痛剂量的瑞芬太尼可更好地抑制应激反应，维持内分泌功能稳定。

瑞芬太尼对血流动力学的影响呈剂量依赖型。当诱导剂量小于2 μg/kg时，SBP和HP的变化很小，心率仅轻微下降;小于5 μg/kg时无组胺释放，以0.1 μg/(kg·min)输注能有效抑制应激反应[4]。芬太尼的达峰时间为3～4 min，血浆浓度贯连敏感半时值恒定(均为3～5 min)，单次用药的半衰期为60～90 min。瑞芬太尼的廓清终末期半衰期(t1/2)为8.8～40 min，单次注射后1.5 min即达作用高峰，容易被血和组织中的非特异性酯酶水解而不容易引起呼吸抑制[5]。但在麻醉过程中，两组有少数患者出现了低血压和心动过缓等不良反应，这提示应加强监测，用药剂量和推注速度必须个体化，备好必要的应急措施。

瑞芬太尼与丙泊酚两者联合应用于支撑喉镜下声带摘除手术，不仅可以减少丙泊酚的用量、增强麻醉效能、减轻应激反应、弥补单独用药的不足和减少不良反应，而且可提供一个理想的麻醉起效和恢复时间，值得临床推广。

[1]耿志宁，许 幸.瑞芬太尼的临床药理学[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，2004，25(4):203-206.

[2]吴新民，叶铁虎，岳 云，等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价[J].中华麻醉学杂志，2003，23(4):245-248.

[3]李建军，张 丽，陈 颖，等.瑞芬太尼复合丙泊酚用于宫腔镜手术麻醉临床分析[J].现代妇产科进展，2005，14(5):413-414.

[4]Glass PS，Gan TJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil[J].Anesth Analg，1999，89:7-17.

[5]Johannsen EK，Munro AJ.Remifentanil in emergency caesarean section in per-edampsia complicated by thrombocytopenia and abnormal liver function[J].Anesth Intensive Care，1999，27:527-529.