扩张型心肌病患者左心室非同步运动的组织同步显像应用研究

陈 勇 顾 翔

1 江苏省扬州市苏北人民医院超声心动图室（225001）

2 江苏省苏北人民医院心脏科（225001）

心脏非同步化运动在扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）中普遍存在，它可导致心功能恶化。组织同步成像（tissue synchronization imaging，TSI）通过实时自动检测节段心肌的达峰时间（Ts）并进行彩色编码，不仅能快速、实时、直观显示非同步运动的心肌节段，还可定量分析室壁运动的同步性[1]，本文旨在应用TSI技术研究DCM患者左心室各节段心肌同步化运动的定量特征。

表1 DCM组和对照组检查结果的比较（±s）

表1 DCM组和对照组检查结果的比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.05

例数(例) 年龄(岁) 心率(/min) LVIDd(mm) LVIDs(mm) LVEF(%)DCM组 30 53±16 85.5±30.3 70.5±7.8* 61.3±8.4* 27.7±5.5*对照组 30 54±12 80.3±20.4 48.8±4.5 28.7±3.8 70.5±6.8

表2 DCM组和对照组左室Ts（ms，±s）

表2 DCM组和对照组左室Ts（ms，±s）

注：DCM组与对照组各项目比较，P＜0.05

前壁 侧壁 下壁 Ts-12基底段 中间段 基底段 中间段 基底段 中间段DCM组 143.8±74.7 110.7±78.5 179.8±87.6 170.6±76.9 212.8±89.9 234±87.9 182.3±65.7对照组 78.4±13.4 75.3±13.5 88.4±15.6 78.8±15.6 136.8±34.6 123.5±23.5 45.6±43.1后间隔 后壁 前间隔 Ts-SD基底段 中间段 基底段 中间段 基底段 中间段DCM组 208.7±98.8 187.9±67.8 190.8±88.7 180.1±80.6 154.9±87.5 154.7±65.9 62.7±33.8对照组 118.8±43.5 127.8±43.8 110.8±27.8 98.1±28.0 117.3±54.4 110.7±32.7 22.7±5.7

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年11月至2009年11月期间入院的DCM患者共30例，年龄32～72岁，平均（53±16）岁。其中男22例，女8例。心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级，诊断符合WHO/ISFC心肌病诊断标准，以病史、临床表现、心电图及超声心动图为诊断依据，除外各种已知原因引起的继发性心肌病。对照组30例，经查体、心电图、超声心动图及X线胸片等检查证实无心脏疾病，其中男21例，女9例。年龄33～74岁，平均（54±12）岁。

1.2 仪器与方法

GE公司的Vivid 7超声显像仪，配备TSI等后处理软件、3S探头，探头频率为1.7～3.4MHz。受检者取左侧卧位，平静呼吸，连接心电图，用M型超声测定舒张末期内径（LVIDd）、左室收缩末期内径（LVIDs）及射血分数（LVEF）。转换到TSI模式，获得心尖四腔、心尖左室两腔和心尖左室长轴切面，保持帧频＞100帧/s，存储于硬盘以供脱机分析，应用TSI分析软件测量各切面节段的左室基底段、中段内膜下心肌层的收缩达峰时间（Ts），测量3个心动周期的Ts并取平均值，计算左室12个节段Ts的标准差（Ts-SD）及12个节段Ts的最大值与最小值之差（Ts-dif）。所有测量均由同一测量者进行。

1.3 统计学处理

采用SPSS 14.0统计软件。各组计量资料数据以均数加减标准差（±s）表示，两组资料的均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 常规检查结果

DCM组与对照组年龄、心率差异无统计学意义（表1）。DCM组的LVIDd、LVIDs较对照组高（P＜0.05），LVEF较对照组低（P＜0.05）。

2.2 左室TSI图及心肌达峰时间

对照组TSI成像主要显示为绿色，仅少数节段为黄色，没有橙色和红色的节段，但DCM组较多节段呈橙色甚至红色。DCM组及对照组左室Ts测量结果（表2）。对照组各室壁间Ts以后间隔、下壁最长，前壁、侧壁最短，后壁和前间隔居中，其中后间隔与侧壁、下壁与前壁间Ts差异统计学意义（P＜0.05）。同一室壁相邻节段间Ts呈基底段＞中间段的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。该组有6例13个节段（3.33%）Ts轻度延迟，但无严重延迟节段。左室12节段的Ts-SD＜33ms、Ts-dif＜100ms。

DCM组左室Ts较对照组显著延长（P＜0.05），以后间隔最长，前壁最短，其中后间隔与侧壁、下壁与前壁间Ts差异有统计学意义（P＜0.05）。部分室壁Ts失去基底段＞中间段的规律，但差异无统计学意义（P＞0.05）。该组有30例236个节段（65.68%）左室Ts延迟，其中22例152个节段（42.23%）为严重延迟（Ts＞300ms），以侧壁多见，其次为后壁和下壁。左室12节段的Ts-SD及Ts-dif均较对照组显著延长（P＜0.05），其中29例（96.67%）的Ts-SD＞33ms、30例（100%）的Ts-dif＞100ms。

3 讨 论

DCM是心肌疾病的最常见类型，由于广泛性局灶性心肌纤维化、心房及心室的重构等病理状态而导致心脏电兴奋和传导系统的电扩布异常，致使心室内传导时间延长，产生心室内不均匀传导，使心室内电-机械活动不同步，从而引起左心室室壁运动的不同步而导致室壁负荷的重新分布，造成心室内压力分布的不均匀，加重了左室心肌重构和左室扩大，同时由于各部心肌受损伤的程度、先后顺序及各部心肌（包括传导系统）对刺激的敏感度不同，致使心室各部分心肌舒缩的生化过程、电生理活动以及舒缩性能受损程度、先后顺序各有不同，就出现各部心肌在时间上和空间上的运动不协调，即不同步运动[2]。心脏不同步化运动在DCM中普遍存在。它可通过多种作用机制和途径导致本已受损的心功能进一步恶化，而心功能的进行性下降又会加重心脏非同步化运动，形成恶性循环[3]。

单纯采用心电图QRS宽＞120ms，左室射血分数＜35%作为评价左室不同步运动标准，存在局限性。TSI是基于组织多普勒现象的一门新技术，可以自动检测峰值速度，对达峰值速度的时间进行彩色编码，以不同的颜色定性、定量地反映室壁运动情况，能够通过观察快速室壁运动延迟来评价和计算患者的心功能[4]。TSI技术可快捷、直观地显示患者左室收缩活动延迟的节段，检测心肌机械非同步运动的程度。

测定左室各节段Ts并根据其衍生出的各种同步化指数可判断是否存在心脏非同步收缩，目前超声评价左心室内同步性的常用定量指标是：①心脏收缩同步指数（也称为不同指数）：计算12节段达收缩峰值速度的时间标准差（Ts-SD），室内不同步定义为Ts-SD＞33ms，收缩同步指数越低，提示同步性越好；②Ts最大差值（Ts-dif）：左室12个节段Ts最大值与最小值之差，Ts-dif ＞100ms定义为室内收缩不同步[5]。本组资料用TSI技术对健康志愿者及DCM患者左室收缩的同步性进行了探讨。对照组后间隔、下壁Ts长于前壁及侧壁，可能与心率、呼吸和正常心电传导顺序等因素有关。DCM组出现收缩延迟的节段数较对照组显著增多，其Ts也较对照组显著延长，提示DCM普遍存在左室收缩延迟，其中严重延迟部位可能多位于下壁、侧壁、后间隔及后壁等。

本组资料对照组Ts-SD＜33 ms、rlS-12＜100ms，显示出左室收缩运动良好的同步性，从而保证了高效率地将心室内的血液泵出。而DCM组Ts-SD、Ts-dif较对照组普遍延长，提示DCM普遍存在左室非同步收缩。左室非同步收缩使心肌产生的收缩力因时间差异而部分抵消，降低心脏收缩功能，从而导致心排血量下降。Bader等[6]研究发现，左心室内不同步是严重心脏事件的独立预见因素，室内及室间不同步和QRS波宽度被证实相关性很小。

心脏再同步化治疗是一种治疗慢性心功能衰竭的有效方法，通过改善左心室内各节段的同步性来改善左心室收缩功能[7]。TSI是一种无创伤性定量评价局部心肌达峰值速度时间新方法，是目前评价DCM心室非同步运动的最佳方法，并能应用于心脏再同步化治疗的病例选择，指导起搏器植入及术后评价。

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[7]Penicka M,Bartunek J,De Bruyne B,et a1. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchmnization therapy is predicted by tissue doppler imaging echocardiography[J].Circulation,2004,109(8):978-983.