胆囊切除的两种微创术式临床效果比较

刘忠铭

自从1882年开腹胆囊切除术（opens the abdomen gallbladder excision，OC）治疗胆囊疾病以来，已被公认为是胆囊切除的安全、标准的经典术式。然而在当今的外科领域，微创手术已逐渐成为外科手术的前沿和发展的方向。1982年小切口胆囊切除术（margin gallbladderexcisi0n method，MC）问世以来，其创伤小、恢复快的优点使其得到广泛的应用和推广；1987年电视腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）的横空出世，又将胆囊切除手术的微创技术推向了一个新的高潮。21世纪以来，外科手术已经进入了微创的时代，于是LC和MC已经逐渐成为临床上胆囊切除的主要术式。目前为止，经过20多年的临床实践和不断突破，这两种手术方式都已逐渐完善和丰富。但是对于这两种术式在对机体的创伤、手术的风险性和临床效果等方面的争议也一直在持续。2006年5月至2008年8月我们分别对200例胆囊疾病患者行LC和MC，并进行对比观察，以探讨2种手术方法的利弊和临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分配

凡此间收治入院的单纯胆囊疾病患者，经各种检查临床诊断后选择慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉患者200例，均经B超证实无肝外胆道结石，均无心、肺、肝、肾等器官及全身性疾病，既往均无上腹部手术史。所有患者均经术后病理检查确诊。200例患者随机分为两组，MC组80例，LC组120例。两组均采用气管插管静脉吸人复合麻醉麻醉，麻醉中用药相同。两组患者的性别、年龄、体质量比较无差异（P＜0.05），见表1。所有手术均由本科主治及以上级别医师完成，所有医师均熟练掌握LC技术。

表1 两组患者性别、年龄、体质量的比较情况

1.2 手术方法

两组患者均于术前进行常规检查，血常规、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血糖、心电图、胸片等。术前1天麻醉科会诊，术前禁食12h，禁饮8h，清晨清洁灌肠1次并胃肠减压。

LC组120例均术前置胃管，经气管插管静脉复合麻醉，取仰卧位，在脐下缘穿刺置入气腹针，作CO2人工气腹，经自动气腹机注入CO22.0左右（术中气腹压力维持在1.5kPa左右），用穿刺锥置入Trocar管，放入腹腔镜，观察腹腔情况。然后分别在剑突下、右肋缘下锁骨中线、右肋缘下腋前线穿刺置入Trocar，分别送入电凝钩和牵引钳，解剖显露出胆囊管及胆囊动脉，分别在近端用钛夹夹闭。用电凝钩电凝逐步分离胆囊床，如经电凝止血后胆囊床仍有渗血，则应以明胶海绵或止血纱布压迫止血。胆囊完全游离后，确认胆囊管和胆总管关系后离断胆囊管。根据结石多少，直接取出胆囊或先取出部分结石，再提出胆囊，冲洗腹腔，根据术中情况决定是否放置腹腔引流管后放气，皮内缝合切口。

MC组80例患者同样术前胃管，采用静脉复合麻醉。取右上腹经腹直肌切口，切口长3.5～6.0cm。进入腹腔后进行必要的探查后，用带光源窄小S拉钩协助显露胆囊，夹提胆囊底颈部，向外轻提胆囊，暴露calot三角，明确三管位置，胆囊动脉上钛夹切断，胆囊管上钛夹后暂不切断。电刀完全游离胆囊，辨清胆囊管与胆总管解剖关系后切断胆囊管，胆囊床电凝止血、不予缝合，同样根据术中情况决定是否放置腹腔引流管，切口皮内缝合。

1.3 术后处理

术后均10h内均给予心电学氧饱和度监护，切口疼痛难忍时给予杜冷丁常规剂量止痛，肛门排气后恢复饮食，并鼓励早期下床活动，在患者没有诉任何不适、切口愈合情况良好、能自由活动且正常饮食的情况下嘱予出院。出院后4～6周进行门诊随访，患者无任何与手术相关的不适时判断为康复。

1.4 观察指标

手术情况记录切口长度、手术时间、术中出血量、中转和扩大切口例数；术后情况记录患者胃肠功能恢复时间、禁食时间、止痛剂使用情况及住院时间；出院随访期间记录切口愈合情况及手术并发症发生的情况；并分别于术前1天、术后第1、3天分别检测外周血外周白细胞观察分析两种手术的创伤应激状况。

2 结 果

2.1 手术情况

LC组中转3例，2例因为calot三角区粘连较重，结构不清1例是Mirrizi综合征；MC组扩大切口3例，1例Mirrizi综合征，1例因为出血难以控制，1例因为胆囊位置较深，暴露不佳。其他患者手术均进行顺利，两组患者切口长度、手术耗时、以及术中出血量比较情况见表2。

表2 手术情况比较

2.2 术后情况

两组患者术后疼痛情况，肠道功能恢复时间及术后住院时间比较见表3。可见LC组患者止痛针的使用明显比MC组患者少，其肠道功能恢复时间和术后住院时间均少于MC组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 术后情况比较

2.3 并发症情况

两组患者均未发生胆道损伤，80例MC患者术后出现切口感染2例，切口脂肪液化3例，术后腹腔内出血1例，见表4。

表4 并发症情况比较

2.4 手术前后外周血WBC的变化

两组患者术前外周血WBC差异无显著性（P＞0.05）。在术后第1、3天两组患者外周血WBC均显著高于术前，且MC组患者术后1、3天外周血WBC比LC高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 手术前后外周血白细胞计数（WBC）变化的比较

3 讨 论

传统的开腹胆囊切除术（OC）经过百年来发展逐渐成熟，已成为胆道领域的经典手术，可适应胆道系统各种复杂手术。目前一般最常用的仍为右上腹经腹直肌与右侧肋缘下斜切口，长度为15cm左右，这种切口的主要优点是手术野暴露充分，能处理各种类型的胆囊切除术，并可同时探查胆道，比较安全。但是由于手术时间较长，组织损伤大，创伤重，疼痛明显，腹部切口愈合慢且瘢痕明显其他系统并发症较多，下床活动晚，胃肠功能恢复及进食较慢，于是随后手术不断地改进，切口已经变得越来越小，即随后提出了小切口胆囊切除术（MC）的概念。这种手术方法是在传统手术的基础上发展而来，较之传统的大切口手术，降低了术后并发症的发生率和病死率，缩短了住院时间和术后恢复时间 。LC自从20个世90年代问世以来，已经在全世界广泛开展和应用，甚至已经被誉为良性胆囊切除术的金标准，成为治疗胆囊良性疾患的首选术式[1,2]。但是在国内关于两种手术方式的利弊争议还很大，近年来许多作者提出在二者适应证相同的情况下[3]，和LC相比，MC的临床效果更好，更适合大范围的推广。而本观察结果显示，LC具有创伤轻、切口小、手术耗时少、并发症少、患者术后胃肠道恢复时间及住院时间明显缩短等优点，许多方面都更优于MC。以下就这两种手术方式的临床效果进行探讨。

3.1 关于切口和创伤

MC和LC都是在微创外科技术的理论指导下出现的，其意义是以最小的创伤，获得与其它术式等同或优异的疗效。作为手术入路的切口，LC和MC都比传统开腹小，而且就单纯的手术切口大小而言，本研究的结果表示LC的切口长度明显小于MC（P＜0.05）；不仅如此，具体操作时，MC和传统开腹一样，用手术刀或电刀依次锐性切开皮肤、皮下脂肪、肌肉和腹膜各层；而LC手术仅仅是用手术刀锐性切开表皮层，然后用穿刺锥边旋转边进入，直到刺穿腹膜，并没有完全切割皮下脂肪和肌肉，甚至仅仅是从它们之间的间隙穿过，因此除了切口比MC的切口小之外，实际上造成的组织损伤也比MC小的多。这也会导致MC术后切口疼痛、切口脂肪液化、切口感染的概率要比LC高。本组资料也表明了MC患者术后止痛针的使用比LC患者多（P＜0.05），120例LC患者术后没有切口脂肪液化和切口感染，而MC患者的切口感染和脂肪液化也明显多余LC患者。另外，MC和LC的理论核心是腹部切口小等于手术整体创伤小。而在实际操作过程中，在小切口下，要完成胆囊切除术这样一个复杂多变的手术，术者必须用几把深部窄叶拉钩向不同方向牵拉，用以暴露有限的手术视野，由此可发生压扎和撕裂切口旁组织。暴力撕裂和压扎钝挫的创伤有时甚至会大于切割的创伤，而且，由于MC手术切口小，为了得到良好手术野，拉钩的强力牵拉下不可避免地损伤皮肤及深部组织，通常会发生撕裂胆囊床，拉破肝脏引起出血。手术创伤大小与组织损伤程度、范围密切相关，而手术刨伤造成机体应激反应的强弱与手术时间、方法、范围、麻醉方法及所应用的药物有关[4]。有学者经临床验证，MC对人体创小于OC但是大于LC[5]，与本研究的结论一致。本组资料中MC患者手术后的外周血WBC在术后1，3天也比LC患者高，差异有统计学意义，也说明了LC的手术创伤要比MC小。因此，同样作为微创手术，MC的切口小并不一定就意味着创伤小。

3.2 关于手术风险和并发症

既往不少作者提出LC的胆管损伤发生率高，手术风险大[6-8]，而Secco等[9]在随机对照实验中比较LC和MC的情况时，发现两组有着相近的并发症发生率和胆管损伤率。Sarli等[10]的随机研究也发现，麻醉时间、手术时间和围手术并发症发生率在LC和MC中差异无显著性。本研究中LC和MC均未出现胆管损伤。LC的率胆管发生高的原因多数是因为操作者要借助器械手术，不能直接在直视下用手操作[11]。尽管LC不能在直视下操作，但是就手术野的暴露方面而言却是优于OC和MC的，其镜头光源能够近距离正对胆囊三角区，并且所摄取的图像还经过了放大，因此手术操作者对三管关系的观察和判断可以看得足够清楚，因此只要拥有熟练的操作，应该比QC和MC更加能够避免胆道损伤。有文献报道，LC的胆管损伤率甚至比OC更少[12-14]。而MC术式，因切口短，视野暴露小给术者带来的不便是众所周知的，切口小，难以探查胆总管及其他脏器；手术视野小，易误伤胆总管[15]。当遭遇胆囊三角变异、粘连等情况，有限的视野只能由主刀医师一人能够直视下操作，与助手之间的配合也难免会受到一定的影响，更增加手术难度。张光全[16]的大宗MC病例报道，术中术后总并发症发生率为2.12%。本组资料也证实，MC组的手术时间比LC组要长（P＜0.05），术后并发症也明显比LC组多（P＜0.05），而且其中1例正是由于切口小而不能满意地探查腹腔情况而导致了术后腹腔内出血。所以手术切口的目的是在于为术者提供一个有效的视野和良好的操作环境，便于术者安全进行手术操作，从而提高手术质量，在这一点上，MC的实际临床效果似乎和其理论有所违背。

3.3 关于术后恢复情况

术后住院时间以及恢复正常活动时间，也是LC和OC或MC操作另一个广受争议的问题。Vagenas等[17]认为，LC患者比MC患者的恢复时间更短。也有文献报道，LC和MC之问的住院时间和恢复时间差异无显著性[9,14,18]。本组资料中，MC组患者的胃肠道恢复时间和术后住院时间均明显比LC组长（P＜0.05），这可能和MC组的手术时间和麻醉时间比LC组长，另外术后疼痛和术后切口并发症比LC组多有关。

4 结 论

总之，胆囊切除的术式选择应本着“微创”、“损伤控制”的原则。和OC相比，LC和MC有着共同类似的优点，成为多年来两种并存的胆囊切除的微创术式，但是随着LC设备和技术的普及，外科医师对LC的技术掌握越来越熟练，LC的优势也将更加明显，对于胆囊息肉，胆囊结石不在急性发作期等单纯的良性胆囊疾病，应首推LC术式。

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