关于统筹铜陵市城乡医疗保障体系的思考

黄昌炜

（铜陵学院，安徽铜陵 244000）

关于统筹铜陵市城乡医疗保障体系的思考

黄昌炜

（铜陵学院，安徽铜陵 244000）

随着经济的发展和城市化进程的加快，建立城乡一体的医疗保障制度是大势所趋，文章介绍了铜陵市城乡医疗保障体系，并指出了其存在的城乡分割、多头管理等问题，通过介绍重庆、成都、天津等城市统筹城乡医疗保障的措施和经验，提出了初步统筹铜陵市城乡医疗保障体系，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险的构想。

医疗保障；统筹发展；城市；农村

目前铜陵市已经建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗共同组成的基本医疗保障体系。这个体系分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口，从制度上实现了对城乡居民的全面覆盖，一定程度上缓解了人民群众的“看病贵”问题。但是，就这个医疗保障体系来看，仍然存在着一些问题，无法适应社会经济的发展和城乡人民的保障需要。

一、当前铜陵市城乡医疗保障体系存在的主要问题及统筹的必要性

1.城乡人为分割。铜陵市现有的医疗保障制度是按照城镇职工、城乡居民分别设计的，不同人群不仅参保缴费标准不同，而且报销比例、报销范围、审批项目等医保待遇标准也有区分，人为地分割了城镇居民和农村居民，造成了新的城乡二元结构。

2.管理体制多头化。目前铜陵市城镇职工、城镇居民基本医疗保险制度由市人力资源和社会保障局管理，新型农村合作医疗由市卫生局管理，造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容、行政成本高的局面，存在着行政管理“多头化”的问题，成为市财政和经办管理的沉重负担，需要尽快整合管理体制。

3.参保人员缺少选择权。目前按城乡户籍制度设计的医疗保障制度，使铜陵市城乡居民看病就医的可选择性受到限制，相对富裕的农民不能加入城镇居民基本医疗保险制度，一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新农合制度。这种参保人群“户籍化”的制度设计难以满足城乡庞大的流动人口看病就医的需求，也难以适应市场经济和城市化快速发展的形势。[1]

4.各医保险种缺乏规范衔接。如铜陵市规定：参加城镇居民医疗保险的18周岁以上居民，就业后参加职工基本医疗保险的，居民医疗保险缴费每满2周年，可以折算为职工基本医疗保险1年的缴费年限。但由于有的参保人员身份转换较快，在一个医保年度内可能发生一次或多次转换，对参加城镇居民医保后重新就业的人员，其缴纳的城镇居民医疗保险费退还与否、其基本医疗保险如何缴纳、年度内发生的医疗费用最高支付限额计算等问题，都尚待通过制度安排进行解决和完善。特别是新农合和城镇居民医疗保险对于一些频繁在农村和城市间流动的人员，缺乏合理的制度安排。

要解决上述问题，铜陵市必须统筹城乡医疗保障体系。这是缩小城乡差距、实现社会保障制度公平性的内在要求；坚持以人为本、构建和谐社会的必然要求；保持铜陵经济可持续发展和城镇化进程的需要；迎接人口老龄化挑战，建立可持续发展医保体系的迫切需要；也是降低行政成本，提高运行效率的需要。

二、其它城市统筹城乡医疗保障体系的探索及经验

目前，重庆、四川成都、天津、福建厦门，广东的东莞、湛江、佛山、惠州，浙江的杭州、嘉兴，江苏的镇江、苏州、常州、无锡、兴化，安徽的马鞍山，湖北的鄂州、荆州，甘肃的兰州等，在经济社会发展的推动下，都在进行城乡医保一体化的探索。下面主要介绍重庆市、成都市和天津市的做法。

（一）重庆市

2007年，重庆市没有在新农合制度之外再建立一个城镇居民医疗保险制度，而是结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际，将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体，建立了“城乡居民合作医疗保险制度”。重庆市政府2007年印发了《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》，文件规定，凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括学生（除大学生外）和儿童，以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时，充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异，实行城乡统一的分档次筹资和待遇标准。筹资标准分为两个档次：2008年时一档筹资水平为每人每年100元，二档筹资水平为每人每年200元。医保的政府补贴皆为80元（中央政府40元，地方政府40元）。各档次筹资水平减去政府的财政补贴之后，剩余部分为个人缴费。选择一档参保的人员，享受当地新型农村合作医疗规定的待遇。选择二档参保的，具体的待遇支付办法由各试点区自行制定。[2]

（二）成都市

2008年11月，成都市政府出台了《城乡居民基本医疗保险暂行办法》，将原参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和市属大专院校在校学生基本医疗保险一并纳入参保范围，实现了全市城乡居民医保政策统一、待遇一致，并于2009年1月1日起正式启动实施。成都市筹资标准分为三个档次：一档为每人每年100元，二档为每人每年200元，三档为每人每年300元，学生儿童为120每人每年元。参加城乡居民基本医疗保险的人员，财政补助基本标准为每人每年80元。一个自然年度内，政府对于选择第一档缴费的参保人员支付的最高限额为4万元；第二档支付的最高限额为5万元；第三档支付的最高限额为6万元；参保学生儿童支付的最高限额为8万元。为了改变多头管理的局面，2006年成都市将原由卫生部门主管的新型农村合作医疗服务中心和中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心整体划转劳动保障部门管理。2007年又将市社会保险事业管理局经办医疗、工伤、生育保险的机构分离出来，与市新型农村合作医疗服务中心、市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并，成立了成都市医疗保险管理局，统一管理、指导全市城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和工伤保险、生育保险经办工作，该局为市劳动保障局下属副局级全额财政拨款事业单位。各区（市）县按照市政府要求，也积极筹建医疗保险管理局。通过资源整合，全市城乡医疗保险经办工作实现了归口管理，新型农村合作医疗实现了管办分离。[3]

（三）天津市

天津市在2008年6月将原由卫生部门管理的新农合工作划转交由劳动保障部门管理。并从2010年1月1日起将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并，实施城乡居民基本医疗保险（2009年9月1日开始参保缴费）。在筹资标准上，2010年度学生儿童筹资金额为100元，其中一般人员个人缴费金额50元，市补助50元，成年居民分为三档，由本人自愿选择，家庭中符合参保条件的成员（不含学生、儿童）应选择同一档次的筹资标准：第一档每人每年560元，其中个人缴纳330元、政府补助230元；第二档每人每年350元，其中个人缴纳160元、政府补助190元；第三档每人每年220元，其中个人缴纳60元、政府补助160元。城乡居民参保的补助资金分别由市和区县人民政府各承担二分之一。一个自然年度内，政府对于学生儿童的最高支付限额为18万元，对于选择第一档缴费的参保人员支付的最高限额为11万元，第二档支付的最高限额为9万元，第三档支付的最高限额为7万元。[4]

虽然各地的具体做法不尽相同，但都有一些经验值得铜陵借鉴。比如：城乡居民医保筹资和待遇标准初步统一；实行缴费与待遇挂钩的多档次费率；积极推进城乡一体的医疗保障管理体制改革；精心筹划，注重政策的平稳过渡等，这些做法为铜陵市统筹城乡医疗保障提供了很好的经验。

三、统筹铜陵市城乡医疗保障体系的可行性

铜陵市具有地域面积小、城乡差别较小、农村人口比重较低、财政经济实力较强等特点，在统筹城乡医疗保险体系上具有良好的社会经济条件。

根据铜陵市目前的社会医疗保险筹资水平（2009年城镇职工险人均年缴费620元，城镇居民险人均年筹资额为320元，新农合人均年筹资标准为180元）和补偿标准（见表1至表3），笔者认为由于铜陵市城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗筹资标准和待遇水平较为接近，而二者与城镇职工基本医疗保险差别较大，尚不具备统筹条件，可先将前两者整合统一为“城乡居民基本医疗保险”，覆盖除参加城镇职工基本医疗保险之外的所有城乡居民，初步统筹铜陵市城乡医疗保险体系。

表1 铜陵市城镇职工基本医疗保险的住院治疗补偿标准

表2 铜陵市城镇居民基本医疗保险的住院治疗补偿标准

表3 铜陵市农村合作医疗的住院治疗补偿标准

另外，为了政策容易推行，新的保险可只改变个人缴费部分，而城乡居民在原有保险中享有的财政补助部分可不做调整。

在医保最重要的基金平衡上，可采取“以支定收，动态调整”的原则，必要时由市级财政予以补助。

四、关于新的铜陵市城乡居民基本医疗保险的构想

新的城乡居民基本医疗保险应做到以下几点：

1.统一城乡居民医保筹资和待遇标准

在设计城乡居民基本医疗保险缴费标准时，要充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异，不能“一刀切”，应该实行城乡统一的分档次筹资和待遇标准。筹资档次与待遇水平挂钩，随着经济的发展，再适当调整待遇水平。这样，每个城乡居民或家庭可以根据自己的实际情况选择相应的档次缴费。另外，参保居民或家庭在一定条件下可以在不同档次间进行转换。这样不仅满足了城乡居民的不同需求，也满足了城乡流动人口对医疗保障制度的需求。富裕的农民可以选择较高标准缴费，相对困难的城镇居民可以选择较低标准缴费。在医疗费用报销待遇上，只有档次的差异，没有城乡居民之间的差异。[5]

2.政府财政给予一定补助

由于城乡居民特别是广大农民主要属于中低收入者，因此，在筹资费用上，除了个人缴费，市、县（区）财政依然要给予一定财政补贴。对于城市低保户、农村五保户、残疾人等特困人员可以全额补助。这样做能真正缓解困难群众看病贵、看病难的问题，实实在在地给他们带来实惠，体现了政府在社会保障中的责任。

3.社保机构统一管理

新的城乡居民医疗保险应由市人力资源和社会保障局统一管理，要将现铜陵市卫生局管理新型农村合作医疗的人员、设备和资金划归市人保局，实现城乡居民医疗保险管理资源的整合，实现定点医疗机构和定点零售药店资格统一审批、统一管理、统一考核。这样可以提高管理效率，避免了资源浪费，节约制度的运行成本。

4.与现有制度相衔接

一是与目前的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗制度相衔接，做到向新制度平稳过渡。这里可以借鉴天津市的做法，即在制度实施初期，城区及开发区可由原城镇居民医疗保险经办机构按照规定程序审核报销参保城乡居民发生的各项垫付医疗费用，郊区和铜陵县可由原新农合经办部门按照规定程序审核报销参保城乡居民发生的各项垫付医疗费用，市人保局应向负责审核结算本区县参保城乡居民垫付医疗费用的新农合经办部门提前拨付一定额度的资金，用于垫付医疗费用的报销。

二是与目前城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度相衔接。比如对于失业人员，可以选择通过人事代理继续参加城镇职工医疗保险，也可以选择参加城乡居民基本医疗保险。在与医疗救助的衔接上可以借鉴重庆市渝北区的经验。渝北将合作医疗定点医疗服务的区级医疗机构、街道医院、镇卫生院和村卫生所，全部纳入城乡医疗救助服务单位，搭建起了医疗服务网络。在这些服务网络建立了城乡困难群众医疗救助管理系统。只要受助群众生病住院，报上卡号，医疗救助管理系统将自动启动，医疗费用自动生成为合作医疗报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额三个部分。出院时，受助者只需交纳自付部分，不需要层层审批。

随着铜陵市经济的发展和城市化进程的加快，建立城乡一体的医疗保障制度是大势所趋，铜陵市应积极争取上级政府和部门的政策支持，作出一些探索和创新。

［1］向春玲.探索建立城乡一体的医疗保障体系[J].求是，2010，(2): 49-51.

［2］侯明喜.统筹城乡医疗保险体制:重庆市的初步实践及发展路径[J].经济体制改革，2008，(1):117-120.

［3］王德平.成都将开展城乡医保一体化试点[J].四川劳动保障，2008，(1):10.

［4］褚学震，陈志江.天津市城乡居民基本医疗保险经办管理[J].天津社会保险，2009，(5):36-42.

［5］于建华.统筹城乡医疗保障制度的基本设想[J].卫生经济研究，2008，(7):13-15.

F842.6

：A

：1672-0547（2010）05-0034-02

2010－06－19

黄昌炜（1981－），男，湖北兴山人，铜陵学院公共管理系讲师，硕士。

铜陵学院2009年度院级科研项目《加快推进铜陵市统筹城乡医疗保险制度建设》研究成果（编号：2009tlxy04）。