溶血磷脂酸、神经元特异性烯醇化酶及纤维蛋白原在进展性脑梗死中的变化

国丽茹,刘青蕊,陈金虎

(河北医科大学附属第四医院神经内科,河北石家庄,050011)

急性脑梗死是我国的常见病、多发病。进展性脑梗死是指脑梗死发病后神经功能缺失症状较轻微,但呈渐进性加重,在一定时间内仍不断进展,直至出现较严重的神经功能缺损[1]。这类患者约占脑梗死患者的20%～40%。进展性脑梗死是脑梗死致残致死的主要原因之一,给人们的健康带来重大危害,其发病机制尚不明确。作者通过检测溶血磷脂酸、神经元特异性烯醇化酶、纤维蛋白原的水平,探讨其在进展性脑梗死发病机制中的作用及临床意义。

1 资料与方法

1.1 观察对象

入选病例为2004年10月～2008年10月急性脑梗死住院患者,共205例。其中男114例,女91例,年龄39～81岁,平均(64.28±10.08)岁,所有患者均符合1995年第四届全国脑血管病会议脑梗死诊断标准,并经脑CT/MRI证实诊断,根据病情的进展和演变,将患者分为进展组和非进展组。

1.1.1 进展组:共 64例,其中男36例,女28例,平均(63.00±11.38)岁,入选标准:①发病24h内入院;②发病后6h后未经治疗或经过常规治疗病情仍然进展,按照美国国立卫生研究所脑卒中量表评分增加2分或者以上。

1.1.2 非进展组:共141例,其中男69例,女72例,平均(64.86±9.47)岁,入选标准:①发病24 h内入院;②发病后6 h内病情稳定且已经达到高峰,不再进展,按照美国国立卫生研究所脑卒中量表评分增加不足2分或分数降低者。

1.1.3 对照组:50例,为同期健康查体者,无心脑血管病史,男25例,女25例,平均(60.30±7.09)岁。

1.2 检测方法

入选患者均于次日晨起空腹采肘静脉血。

1.2.1 LPA检测方法:血标本加入有特殊抗凝剂的试管中,所采标本均在抽血当天5～6 h内完成检测,使用专用的LPA测定试剂和特殊的专用过滤器,严格按照操作规程以3 500 r/min的速度离心10～15 min,吸取上清液,提取LPA成分,并浓缩、分离、显色,于 90℃水浴放置 5 min,取出于室温放置35 min,冷却后,利用754分光光度仪进行光密度测定后,采用专用计算公式,计算LPA的含量,单位用μ mol/L表示。

1.2.2 NSE检测方法:血标本采集后0.5～1 h低温离心机3 000转3 min分离血清,标本置-80℃冰箱中保存待测。NSE含量的测定采用酶联免疫吸附试验双抗夹心法,试剂购自北京丽珠医学技术有限公司,严格按说明操作。

1.2.3 纤维蛋白原检测方法:应用北京普利生公司LBY-N6A型自清洗旋转式黏度计,LBY-NJ2全自动私通道血液凝聚仪检测纤维蛋白原含量。

1.3 统计学分析

应用SPSS 11.5软件对数据进行统计学分析,计量资料的数据以均数±标准差(±s)表示,组间比较用方差分析,两两比较用 t检验,(P<0.05)为差异有统计学意义。

2 结 果

进展性脑梗死组患者外周血LPA、NSE较非进展性脑梗死组及健康对照组高,非进展性脑梗死组患者较对照组高,组间比较均有显著性差异(P<0.05)。进展性脑梗死组患者外周血纤维蛋白原含量较非进展性脑梗死组及健康对照组高,差异均有显著性(P<0.05),非进展性脑梗死组与对照组间比较,没有显著性差异(见表1)。

表1 三组患者LPA、NSE及纤维蛋白原水平的比较( ±s)

表1 三组患者LPA、NSE及纤维蛋白原水平的比较( ±s)

与进展组比较,＊P<0.05;与对照组比较,P<0.05。

组别 例数 LPA(μ mol/L)NSE(μ mol/L)纤维蛋白原(g/L)进展性脑梗死组 64 8.62±2.02 13.56±8.67 4.62±1.13非进展性脑梗死组 141 4.93±1.03＊ 7.49±3.25＊ 3.62±0.88＊对照组 50 2.55±1.13 2.85±1.33 3.57±0.86

3 讨 论

进展性脑梗死是指患者发病6 h后,神经功能缺损进行性加重或者经临床治疗病情仍进展恶化的脑梗死。进展性脑梗死的发病机制复杂,目前认为,是多种危险因素,多种病理机制共同作用的结果,其可能的发病机制[2]主要为:①血栓形成:原发动脉血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞,或通过阻断侧枝血管使侧枝循环消失,脑缺血区域逐渐增大,导致病情进展。②脑灌注压降低:大血管病变可导致狭窄远端血流灌注下降,在侧枝循环不良的部位发生梗死,有些患者尽管血压很高,但血压略有下降症状即加重,使病情进展。③血流变学异常:缺血性脑卒中患者凝血因子X和纤溶酶原的活性增强,血液粘稠度及纤维蛋白原的浓度提高,提示缺血性脑卒中患者存在凝血、纤溶活性异常,当缺血性脑卒中发生时,局部血液中断,凝血因子在局部进一步增加,加之血液黏度和纤维蛋白原浓度的改变,易导致血栓蔓延,致缺血缺氧范围扩大,从而发展为进展性卒中。④全身情况较差:心肺功能、水、电解质调节或酸碱平衡改变以及全身感染均干扰脑代谢,导致神经功能缺损加重。

溶血磷脂酸(LPA)是一种细胞膜脂质类衍生物,能促进血小板的聚集,并由活化的血小板释放入血,形成一个正反馈过程,逐级放大,启动凝血过程。LPA可以作为一种分子标记物来反映血小板活化程度[3]。血液中的LPA主要来源于血小板,在血液凝集早期,由于凝血酶使血小板活化,活化的血小板脂膜上的磷脂分子在磷脂酶A2(PLA2)和磷脂酶D(PLD)的作用下形成LPA,释放入血,LPA又促使血小板凝集[4]。同时调节血管炎症反应,引起血管平滑肌收缩、增生,导致血管腔狭窄,促进动脉硬化形成,从多个方面促进血栓形成[5]。且在血栓形成过程中,LPA促血小板聚集的逐级放大作用比过去认为的TXA2的血小板聚集作用更强。本研究显示:进展性脑梗死组的LPA最高,与非进展组和对照组比较有显著性差异,其原因可能是由于进展性脑梗死患者在抽取学标本时,仍处于血栓蔓延形成期,而LPA是凝血和血栓形成时产生和释放的,所以LPA水平最高,而非进展性脑梗死组患者抽取血标本时,血栓已经形成,血小板产生并释放到血液中的LPA浓度开始下降,此结果提示血栓的形成和进展可能是进展性脑梗死的主要发病机制。

纤维蛋白原作为血液组成成分,其分子大、浓度高且有聚合作用,是除红细胞外决定血液黏度的第二重要因素。Gonzalez-Conejero等[6]认为纤维蛋白原是观察脑卒中患者预后的1个很好的指标。纤维蛋白原的“桥接”作用促进红细胞聚集体的形成。纤维蛋白原的分子结构是不对称的,对血浆粘滞度的影响最大,对全血粘度有直接影响,导致血液粘滞度增高,使局部脑血流量减低,导致病情进展。同时纤维蛋白原透过血管内皮细胞沉积于动脉壁上,引起动脉粥样硬化。Rothwell[7]等通过对TIA及轻微脑卒中患者的研究,发现血浆纤维蛋白原浓度与脑卒中复发存在线性关系,认为高纤维蛋白原水平是缺血性脑血管病的危险因素。但血浆纤维蛋白原水平与脑梗塞的进展是否有关,尚存在争议。本研究结果显示,进展组纤维蛋白原显著高于非进展组和对照组性,非进展组与对照组比较差异无显著性,因此纤维蛋白原升高是脑梗死进展的危险因素之一,可做为诊断进展性梗死的指标。李颖[8]等的研究也得出类似结论。

脑梗死时,缺血脑细胞坏死,坏死的脑细胞释出一些蛋白质,如胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、髓鞘基质蛋白(MBP),这些蛋白质可在血及/或脑脊液中检测到,研究这些蛋白质有助于了解脑梗死损害的范围、程度、预后和蛋白质病理变化,但对于这些指标能否预测脑梗死进展,尚未见报道。NSE是主要存在于大脑神经元和神经内分泌细胞内,并参与糖酵解的特异性酶。当神经元损伤或坏死后,从细胞内溢出,进入脑脊液和血液中,又因脑胶质细胞及其他神经组织不含NSE,故NSE是检测神经元坏死的客观指标[9],且NSE释放量与神经细胞死亡数量呈显著正相关。由于神经细胞的破坏,NSE从神经细胞内释放到达脑组织,故脑脊液NSE增高,由于血脑屏障破坏,NSE从脑组织释放到血液中,使血中NSE增高。Borone等用免疫组化法观察的脑缺血前NSE仅存在于神经元细胞浆内,缺血24 h后,梗死区NSE弥散分布到细胞间隙中,缺血区内一些皱缩及尚未死亡的受损神经元内仍可见到散在的NSE。同时发现,不仅在缺血区血管,而且在对侧大脑半球的血管内也出现了NSE。这一现象提示NSE从缺血损伤的神经元内“漏出”,可跨过血脑屏障进入体循环,因而可在外周血检测到NSE浓度的升高。该实验同时发现缺血后2 h～2.5 d,血浆中NSE较对照组显著上升,故血中NSE水平的动态增高反映了神经系统的继续损伤。这一点为我们检测血清或血浆NSE提供了依据 。本实验测定进展组NSE水平(13.56±8.67)μ mol/L,显著高于非进展组(7.49±3.25)μ mol/L,而对照组仅为(2.845±1.33)μ mol/L,表明神经损伤越重,疾病进展的可能性越大,血清NSE可作为进展性脑梗死的预测指标。

综上所述,进展性脑梗死患者LPA和纤维蛋白原水平9显著增高提示进展性脑梗死最主要的发病机制是血栓形成及进展,LPA和纤维蛋白原能较为敏感的反应血小板的活化状态和血栓进展情况,NSE显著增高,表明神经损伤严重,神经损伤越严重,疾病进展可能性越大,总之,LPA、NSE及纤维蛋白原可作为脑梗死的预警因子,在脑梗死的治疗过程中,应对LPA、NSE及纤维蛋白原升高引起重视,并采取有效的持续积极干预,可望降低脑梗死进展几率,对临床诊治进展性脑梗死有重要意义。

[1]王维治,罗祖明.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:134.

[2]刘赞华,陶定波.进展性卒中的危险因素[J].神经疾病与精神卫生,2004,4(1):74.

[3]Haseruck N,Erl W,Pandey D,et al.The plaque lipid Lusophosphatidic acid stimulates platelet activation and plateletmonocyte aggregate formation in whole blood:involvement of P2Y1 and P2Y12 receptors[J].Blood,2004,103(7):2585.

[4]ROTHER E,BRANDL R,BAKER D L,et al.Subtype-selective an tagon is oflysophosphatidic Acid recep tors inhibit platelet activation triggered by thelipid core of atherosclerotic plaques[J].Circulation,2003,108(3):741.

[5]SPECTOR AA.Plaque rup ture,lysophosphatidic acid,andthrombosis[J].Circulation,2003,108(3):641.

[6]Gonzalez-conejero R,Fernandez-cadenas I,Juan A,et al.Role of fibrinogenlevels and factor XIII V34L polymorphism in thrombolytictherapy in stroke patients[J].Stroke,2006,37(9):2288.

[7]Rothwell PM,Howard SC,Power DA,et al.Fibrinogen concen-trationand risk of ischemic stroke and acute coronary events in 5113patients with transient ischemic attack and minor ischemic stroke[J].Stroke,2004,35(10):2300.

[8]李颖,张慧敏.老年进展性脑梗死与血脂、纤维蛋白原关系的探讨中国医科大学学报,2009,38(1):70.

[9]Vos PE,van Gils M,Beems T,et al.Increased GFAP and S100beta but not NES serum levels after subarachnoid haemorrhage are associated with clinical severity[J].Eur J Neurol,2006,13(6):632.