前列腺电切术后硬膜外自控镇痛的疗效观察

殷文堂 李军昭

前列腺增生症为老年男性的常见病，经尿道汽化电切术，创伤小、恢复快，切除增生腺体效果肯定。但是由于术后膀胱痉挛、疼痛及由其引起的应激反应仍可引起一些并发症，影响术后恢复。我们采用PCEA应用于前列腺手术患者术后镇痛，并于其他方法镇痛作比较观察报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例ASA I～III级患者，经尿道前列腺电切术，平均年龄(67.5±7.75)岁，随机分为两组，每组34例，两组患者在年龄、体质量及慢性病方面无差异。

1.2 麻醉方法 患者入室后，开放静脉，连续监测BP、HR、SPO2及ECG。所有病例均在连续硬膜外麻醉下完成，选择L2～3间隙穿刺，局麻药为0.75%罗哌卡因，麻醉阻滞效果完善。术后留置双腔气囊导尿管，并行膀胱持续冲洗。镇痛组于手术后PCEA。药物配制:芬太尼0.3 mg+氟哌利多5 mg+0.75%罗哌卡因20 ml，加生理盐水至100 ml。背景剂量2 ml/h，每次PCA量0.5 ml，锁定时间15 min，对照组术后即拔除硬膜外导管，根据患者的情况使用哌替啶等止疼药。

1.3 临床观察 采用视觉模拟评分法(VAS)对前列腺术后镇痛效果进行评估。(0分为无痛，5～6分为中度疼痛，10分为剧痛)记录两组患者术后的疼痛程度，观察术前、术后4 h、8 h、24 h、48 h内心率、血压血氧，膀胱痉挛次数。

2 结果

镇痛组(A)镇痛效果满意，膀胱痉挛基本消失，VAS总平均值为(1.89±0.76)，镇痛显效率可达100%。对照组(B)患者术后均有不同程度的切口疼痛，多数患者有频繁尿意和肛门坠胀感，膀胱痉挛较为频繁，所有患者均需肌肉注射哌替啶止痛，其中9例使用2次以上，两组相比，差异有非常显著性(P＜0.01)(见表)。A组患者术后各时点，SBP、DBP、HR，平稳，而 B组术后4 h，SBP、DBP、HR较A组明显升高或增快(P＜0.05)。

表1 两组患者手术前后血压和心率的变化±s)

表1 两组患者手术前后血压和心率的变化±s)

注:于术前比，*P＜0.05，与A组比ΔP＜0.05

组别 麻醉前 手术后4 h 手术后8 h 手术后24 h 手术后48 h收缩压(mm Hg) A 138.2±9.2 126.2±8.3 129.1±8.3 133.5±9.1 136.5±9.8 B 139.6±9.4 126.7±9.1 150.21±2.7*Δ 159.1±11.3*Δ 160.5±12.6*Δ舒张压(mm Hg) A 93.7±9.1 86.3±1.2 88.9±12.1 87.2±11.2 93.1±12.1 B 91.8±9.4 87.21±0.4 105.6±13.2*Δ 103.5±11.4*Δ 106.5±12.2*Δ心率(bmp) A 80.7±20.1 72.1±14.0 72.4±16.0 71.1±12.6 69.7±12.88 B 82.1±19.9 90.1±14.6Δ 89.4±15.9Δ 86.6±12.8Δ 88.1±10.2Δ

3 讨论

前列腺增生症是老年男性的常见病，随着我国社会经济的发展，人均寿命的延长，前列腺增生症的发病率日益增多，已成为泌尿外科的常见病。经尿道汽化电切术，创伤小、恢复快，切除增生腺体效果肯定。但是由于术后留置导尿管、前列腺窝内气囊压迫及常规膀胱冲洗，反复刺激膀胱三角区，膀胱颈及后尿道，激发阵发性膀胱痉挛痛，痉挛发生时膀胱内压增高，导尿管周围有血性尿液外溢，膀胱颈及前列腺窝被反复牵拉，不仅增加患者肉体上的痛苦，并且加重患者心理负担。每次痉挛时患者会产生紧张甚至恐惧心理，由此引起不同程度的应激反应增加。应激反应时儿茶酚胺分泌增多导致心率加快，外周血管阻力增加，血压增高，心肌耗氧量增加。加重心肌缺血，甚至诱发血管功能失常［1］。一般的解痉镇痛药，无论是静脉，肌肉注射或是加入膀胱冲洗液中，效果均不理想。阿片类药物用量大，反复应用容易成瘾，而且对呼吸循环功能有一定的抑制。硬膜外自控镇痛，根据药代动力学原理，能使镇痛药物在血浆中保持一个及时的稳定的浓度，并且可让患者自行按压给药以迅速加强效果，治疗更加个体化。药物配方中的芬太尼，渗透硬膜，与脊髓后角阿片受体结合，阻断了脊髓的感觉传导系统而起到镇痛作用。药物配方中的罗哌卡因，是将局麻药直接注入硬膜外腔，阻断膀胱感觉神经冲动的传入，切断膀胱痉挛发生的反射弧，与芬太尼联合用药，增强镇痛效果，减少用量。而配方中的氟哌利多是一种应用广泛的镇吐药，它具有中枢多巴胺，5-HT受体拮抗作用，其抗吐作用可能是通过拮抗延髓呕吐中枢的多巴胺受体及5-HT受体来实现。所以，PCEA应用与前列腺手术患者镇痛，①解除术后疼痛，消除患者紧张，恐惧心理，抑制应激反应;②术后恢复快，缩短了膀胱冲洗及留置导尿管的时间，减少了尿路感染的机会，有利于伤口愈合，促进患者早日康复;③药效确切平稳，所需总药量少，大大减少因单位时间内镇痛药物浓度过大而产生的不良反应，且操作简便易行，持续时间长。

［1］曹建平，缪小勇，徐葭.等.小剂量吗啡在经尿道前列腺术后镇痛的应用.临床麻醉学杂志，2007，23:507-508.