舒冠滴丸对冠心病不稳定型心绞痛QT离散度的影响

朱鹏程，程丑夫

（1.新疆医科大学第四附属医院心内一科，新疆 乌鲁木齐 830000；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

不稳定型心绞痛是由于冠状动脉不稳定性粥样斑块破裂，内皮下致血栓形成物质暴露，诱发急性血栓形成，导致心肌供血急骤减少，心肌急性缺血缺氧而产生加重的心绞痛症状[1-2]，是介于稳定型绞痛(AP)和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合征，如何稳定和控制不稳定斑块，是降低心血管严重事件发生的关键，对此过程中心电不稳定性的预防也越来越受到临床研究的重视。QT间期离散度(QTd)是指标准l2导联心电图上最大QT间期与最小QT间期之差，QTd可直接反映心室复极的不同步性和电不稳定性，对预测各种恶性心律失常有重要的临床价值[3]。鉴于西医抗心律失常药物往往有着很强的致心律失常作用，而中医药因其独特的双向调节作用有着不可替代的优势，近年的研究越来越着眼于传统中医药对缺血性心律失常的干预机制的探讨。本文选择2008年10月～2009年12月我们应用舒冠滴丸治疗冠心病不稳定型心绞痛患者160例，观察治疗前后QTd及QTcd的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

160例经冠状动脉造影(CAG)确诊的冠心病不稳定型心绞痛者，排除以下情况：12导联心电图中能清楚判断T波的导联少于8个；既往有风心病、高心病、陈旧性心肌梗死和严重心功能不全等；心房颤动、频发室性早搏、束支阻滞和预激综合征；电解质紊乱；有室壁瘤、严重心功能不全等并发症；正在应用影响Q-T间期的药物。用随机数字表法分为治疗组80例和对照组80例。治疗组男性43例、女性37例，平均年龄(57.5±11)岁。对照组男性44例、女性36例，平均年龄(58.4±13)岁。两组在性别、年龄、病程及临床体征等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均按2007年不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南采取冠心病二级预防常规治疗，对照组口服阿司匹林100mg qd，辛伐他汀20 mg qn，低分子肝素钙5 000 U皮下注射，q12 h，硝酸酯类、B受体阻滞剂，ACEI及钙拮抗等药物。治疗组在对照组治疗基础上加用舒冠滴丸(湖南中医药大学第一附属医院药剂科生产，批号：080103)，1 次 5 粒，tid，连续用药 14 d 为 1个疗程。

1.3 观察指标

两组患者治疗前后各检查1次同步标准12导联心电图，心电图走纸速度25 mm／s，起点选用QRS波群的起点，终点选用T波终点。T波终点的确立按下列方法：①T波下降支最陡峭处切线与基线的相交点；② 当T波下降支较直时，取T波同列基线的那一点；③存在明显u波时，取T波与u波之间的谷底；④ 当T波与u波部分融合时，作T波下降支的延长线，取延长线与基线的交点。每个导联测量5个QT间期，取其平均值。测量不同导联得到最大QT间期(QTcmax)及最小QT间期(QTcmin)。两者的差值即为QTd，全部心电图均由同一名不知患者病情的心电工作人员测量。为消除心率因素的影响，按Bazett公式，校正可获得QT离散度QTcd=QTcmax-QTcmin，QTd＜50 mms为正常，QTcd＜60 mms为正常[4]。

1.4 统计学分析

2 结果

两组治疗后QTd、QTcd均较治疗前缩短 (P＜0.05)，但治疗组缩短程度明显大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表 1。

表1 两组治疗前后QTd及QTcd的比较 （ms，x±s）

3 讨论

QTd是指QT间期在体表心电图各个导联之间的差异，它反映心室电活动复极过程在各个局部的不均一性和电压不稳定性的程度[5]。新近对急性冠脉综合症的心电学研究表明，QTd增大的电生理学基础主要是心脏在心肌急性缺血、损伤的病理过程中心肌细胞膜离子通道的通透性改变而致电不稳定所致。急性冠脉缺血时所累及的血管支数越多、心肌缺血与损伤的程度越严重，其QTd、QTcd延长就越明显。这种区域性复极化的不均匀代表着心室肌电活动的不稳定性，Q-T间期延长则较容易出现严重的室性心律失常[6]。正常生理状态下，因心室肌复极不一致所造成的QTd很小，而心肌缺血可增加心室肌复极的不均一，引起QTd增大[7]。大多数学者认为冠心病不稳定型心绞痛患者QTd是由于严重心肌缺血时，心肌代谢发生重大变化，线粒体氧化代谢减少，血液中游离脂肪酸含量增加，局部心肌节段对儿茶酚胺反应性下降，导致心肌缺血区传导复极时间延长，从而导致心室各部位的心肌复极不一致性增加，使心室肌细胞的电活动产生折返；发生在此背景下的QTd增大常常预示易发生恶性心律失常[8]。QTd增大越明显，发生恶性心律失常的危险性越大。任何缩小QTd的药物都有可能防止严重心律失常的发生。目前较常用的抗心律失常药有B受体阻断剂和胺碘酮，受心功能的影响，B受体阻断剂要从小剂量开始逐渐滴定到维持剂量才能达到治疗目的。胺碘酮是心衰患者常用的抗心律失常药物，治疗缺血性心律失常的作用确切，但有严重的心外副作用，如致肺纤维化、甲状腺功能异常、皮肤色素沉着及导致肝、肾功能异常等不良反应[9]，因此而限制了其在缺血性心律失常患者中的广泛应用。近年来不断有新开发的中药抗心律失常药物投入临床，舒冠滴丸由冰片、鹅不食草、丁香、肉桂、红参、白芥子、三七等中药制成的复方制剂，具有芳香通脉、益气温阳、豁痰化瘀功效。现代药理研究表明[10]，冰片所含的右旋龙脑具有降低心肌耗氧量，增加心肌耐缺氧能力，抗心肌缺血作用；公丁香的丁香油酚有抗缺氧作用；肉桂的主要成分桂枝醛有扩张血管、降压及增加冠状动脉流量作用；人参的人参皂苷具有扩血管、强心、扩冠和增加心肌营养性血流量的作用；三七含挥发油、黄酮类及总皂甙等，有降低心肌耗氧量，增加冠状动脉流量，改善心肌微循环，从而调整心肌缺血缺氧状态的作用，同时也有改善心脏自主神经或迷走神经功能的作用，大量研究表明舒冠滴丸能显著降低TC，TG，LDL水平，升高HDL，具有调节脂质代谢紊乱，减少动脉内膜斑块数量，延缓AS的进程，促进AS病变消退作用，降低血浆sCD40L，sICAM-1水平，抑制斑块内的炎症反应，延缓AS的进展，促进斑块的稳定。临床应用经验也显示其具有较明显的抗心律失常作用，且不具有负性肌力作用，可用于心衰患者，可与西药合用，抗心律失常作用明显。临床症状缓解时间缩短，且不易导致心律失常，前期研究发现其有调节多离子通道作用[10-15]。本结果显示，舒冠滴丸可明显减少QTd及QTcd，且不易导致新的心律失常的发生，与西药联用对冠心病不稳定型心绞痛者降低QTd的影响大于单纯西药治疗，这可能是其抗心律失常的机制之一，为中西医结合防治心律失常提供了一条有效的途径，用药期间未发现有明显副作用。由此可见，无论理论还是从临床实践中均证明舒冠滴丸治疗不稳定性心绞痛缺血性心律失常疗效确切，且安全性较好。

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