化学灼伤328例临床分析

李卫 陆平言 吴晓峰

(复旦大学附属金山医院化学伤害应急救治中心烧伤科,上海 200540)

化学灼伤在烧伤致伤因素中占第2位[1],近年来有逐渐增加的趋势。我院于2002年6月—2007年5月共收治化学灼伤患者328例,占同期住院烧伤患者数的28%,本文就其临床治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共328例患者,其中男性289例,女性39例;年龄2～65岁;灼伤面积0.5%～95%,平均(25.7±30.5)%;Ⅲ度灼伤面积 0.5%～85%,平均(19.9±23.3%)。灼伤部位：头面颈部98例(29.9%),躯干 56例(17.1%),上肢 101例(30.8%),下肢26例(7.9%),臀会阴5例(1.5%),多部位(3个以上)42例(4.6%)。其中合并吸入性损伤12例,合并眼灼伤54例,合并复合伤31例,合并化学物中毒38例。

1.2 致伤原因 运输、搬运、保存过程中容器破裂或溢出,检修配合失误,违章操作以及生产装置爆炸等与工作有关的因素造成化学灼伤306例(93.3%),居民因缺乏有关常识误拿误用化学物质致伤15例(4.6%),人为化学物质袭击致伤7例(2.1%)。

1.3 致伤主要物质 酸、碱、黄磷、沥青、苯酚、硫酸二甲酯、二甲基甲酰胺、氰化物及多成分化学热液等,详见表1。

表1 各种化学物质致伤的病例数

1.4 灼伤即刻创面处理 灼伤后立即大量清水冲洗持续30 min以上者21例(6.4%),冲洗10～30 min者52例(15.9%),冲洗10 min以下者134例(40.9%),来院前创面未处理者121例(36.9%)。

2 结 果

328例患者中,有125例(38.1%)在伤后1周内行切削痂植皮手术。328例患者出院时有319例(97.3%)治愈,9例(2.5%)死亡,3例4只眼睛失明。死亡病例平均烧伤面积(88.9±5.4)%,Ⅲ度面积(67.3±13.1)%,均伴有不同程度的吸入性损伤。其中4例死于呼吸衰竭,2例死于创面脓毒症,3例死于多器官功能衰竭。

3 讨 论

我院是上海市化学伤害事故定点救治医院,负责周边数千家各型化工企业化学伤害的医疗救治工作[2]。本组化学灼伤患者328例,占同期住院烧伤患者数的28%。致伤原因以工伤为主;致伤物质多样化,但仍以酸灼伤最为多见,特别是氢氟酸灼伤多发,主要是因为周边许多的服装厂广泛使用氢氟酸作为除锈剂;随着近年来石灰在房屋建造中的逐渐被淘汰,石灰灼伤病例逐年减少,但沥青灼伤仍较多见。

化学灼伤后的现场急救和早期处理十分重要。一般来说,化学致伤物质与皮肤接触时间较单纯的热力烧伤长,灼伤损害呈进行性,直到该化学物质在组织中反应或中和完毕为止。许多化学物质可经灼伤创面吸收导致中毒,引起肝、肾等脏器的损害,甚至造成急性肾功能衰竭等严重并发症。因此迅速脱离现场,及时洗消是防止化学物继续损害人体的最重要措施。伤后最简单、有效的处理方法是立即脱去污染衣物,大量清水冲洗30 min以上。用冷清水冲洗创面除可机械清创、稀释和清除化学物质、减少创面损伤、减低烧伤深度以外,还可降低局部皮肤及皮下组织温度,减轻毛细血管扩张及血管壁的通透性,减少渗出及刺激网状内皮系统,减少毒物吸收,使组织损伤控制在最小范围内,还可减轻疼痛,从而促进创面修复。对于一些特殊部位如颜面部、双眼的化学灼伤现场应优先处理,以避免或减轻毁容、失明等严重后遗症。本组病例中伤后立即清水冲洗30 min以上者仅占6.4%,而有1/3以上的伤者来院前未作任何洗消,反映出当前在岗工人普遍缺乏这方面的急救知识。

某些化学物质除引起局部组织灼伤外,还可经创面吸收引起全身中毒和某些脏器损伤。因此在处理化学灼伤时,必须考虑有无吸收中毒的可能,及早采取有效的针对性救治措施。如氢氟酸吸收可使血清中钙、镁离子浓度降低并引起心肌组织损伤和心肌相关酶谱、血管活性物质含量的改变[3],严重者心肌收缩力下降,发生心室颤动甚至死亡,因而在氢氟酸灼伤的救治中强调局部及全身应用葡萄糖酸钙并监测血钙变化;氯乙酸中毒可影响人体重要酶类(如磷酸丙糖脱氢酶)的代谢,国内外均有小面积氯乙酸灼伤致死的报告,在救治中除全身支持外,还必须监测心肌酶谱、肝肾等重要脏器功能变化;苯酚中毒可引起中枢抑制、血管内溶血及严重肾功能损害,其救治中应强调局部用乙醇、聚乙二醇等擦洗去除残留苯酚,早期利尿治疗保护肾功能;氰化物中毒可阻断氧化过程中的电子传递,使组织细胞无法利用氧,造成“细胞窒息”,在救治中应早期应用亚硝酸异戊酯、4-二甲基氨基苯酚(4-DMAP)或亚硝酸钠-硫代硫酸钠解毒法进行解毒;硫酸二甲酯灼伤应重视其对呼吸系统的损害,疑有吸入性损伤者应早期气管切开,并积极治疗肺水肿。

在化学灼伤的救治中,大多数致伤物质无特效解毒剂或中和剂,只能对心、脑、肝、肾等重要脏器进行对症治疗,因此对深度化学灼伤创面及早进行切削痂和覆盖就显得至关重要。早期切削痂植皮手术不仅可以阻止创面残留的致伤化学物质对局部组织的进行性损害,减少创面感染机会,还可有效防止有害化学物质的进一步吸收中毒,因而化学灼伤的切削痂指征应该较一般热力烧伤宽松。对于特殊部位深度化学灼伤本身就意味着毁容和某种程度的致残,更应早期行切削痂植皮术。早期应用整形的方法进行中厚、全层植皮或皮瓣移植,有利于减轻毁容和功能恢复。另外,由于化学灼伤后平时驻留于毛囊、皮脂腺、汗腺的微生物亦同时被致伤化学物质杀灭,创面感染发生较晚[4],所以早期切削痂植皮术对减少创面及全身感染有着更为重要的意义。

1 虞俊杰,吕国忠,董莉亚.198例化学烧伤的临床分析[J].江苏医药,2007,33(7)：347.

2 李卫,陆平言,申捷.成批化学烧伤患者的救治[J].中华急诊医学杂志,2007,16(9)：913-914.

3 阎峰,阮士荣,胡安军,等.家兔氢氟酸烧伤后血管活性物质含量的变化[J].中华烧伤杂志,2003,19(6)：367.

4 Li YY,Liu Y.Analysis of 155 patients with chemical injury：a 5-year experience[J].Burns,1993,19(6)：516-518.