经皮扩张气管切开术在急诊抢救中的应用

秦海军 张峰 刘国平 沈君妹

(1.上海交通大学附属第六人民医院急诊科,上海 200233;2.复旦大学附属金山医院急诊科,上海 200540)

急诊科的危重患者,经常需要采取各种方法开放气道,目前比较常用的是经口气管插管和传统开放性气管切开术(open tracheotomy,OT)。部分患者经口气管插管不易成功,而且放置时间不易过久。传统OT需双人操作,皮肤切口大,创伤较大,且手术时间长,在紧急情况下不能及时建立有效人工气道,已日渐不能适应危重患者的抢救需要。经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)逐渐在临床广泛应用,为临床提供了一个简单、迅速的床边气管切开方法,但在急诊抢救中应用不多。本研究通过比较OT和PDT在急诊科的应用情况,评价PDT在急诊抢救中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月—2009年12月在复旦大学附属金山医院进行急诊抢救治疗中行气管切开术的患者 124例,其中男性65例,女性59例;年龄16～76岁,平均年龄 49岁。其中颅脑外伤43例,严重烧伤18例,慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并呼吸衰竭20例,重症肺炎8例,脑梗死12例,脑出血15例,其他疾病8例,原有气管插管12例。2组患者一般情况相似,具有可比性。

1.2 材料 采用SIMS Portex公司生产的标准气切套管和经皮扩张气管切开套装(内有手术刀、穿刺套管针、导丝、扩张器、特制的气管微创钳及气管套管)。

1.3 方法 将所有患者分为OT组和PDT组,OT组49例、PDT组75例。术中和术后观察指标：①手术时间、切口大小、术中出血量、气管环破坏数量;②术后24 h并发症(伤口出血和渗血情况、皮下气肿、气胸、纵隔气肿、食管-气管瘘等);③手术死亡率。

1.3.1 OT 患者仰卧,颈肩部下方垫软物使头后仰成过伸位并始终保持在正中位。常规消毒铺巾,先用2%利多卡因液局部浸润麻醉,沿环状软骨下缘或环状软骨下方1 cm向下至颈静脉切迹上方,在颈前正中线作一直切口,暴露气管2～3个软骨环,在气管软骨环间膜部自下而上切开一个软骨环,用弯钳将切口撑开,将备好的Portex标准气切套管置入气管内,缝合皮肤,固定套管。

1.3.2 PDT 采用Seldinger血管穿刺原理。患者体位、无菌操作要求、局麻方法均与传统开放式气管切开术相同。局麻后,于颈前正中线第1～2软骨间或第2～3软骨环间作穿刺点,在穿刺点处作长约1.5 cm的横向切口,用血管钳稍钝性分离皮下组织,用手指摸清气管软骨环间,用带鞘管的穿刺针抽少许(约2 mL)0.9%氯化钠液,在选定的气管软骨环间垂直穿入气道,有突破感后回抽见气泡并且通畅,置入导丝(20～25 cm),拔出鞘管,先后用配套扩张器及专用扩张钳沿导丝扩张穿刺口至足够大,最后沿导丝导入气管套管,拔出导丝及套管内芯,确认套管在气管内,固定套管即完成手术。若患者原有气管插管,则在穿刺置入导丝前,先把气管插管向外退至气管插管远端斜口在穿刺口以上的气管内(距门齿 16～18 cm),以免其阻碍导丝顺利置入气管内。

1.4 统计学处理 用Stata7.0统计软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验;计量数据以均数±标准差()表示,2组间比较采用独立样本 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术情况 PDT组手术时间、切口大小、术中出血量及气管环破坏数量与OT组比较有统计学意义(P＜0.01),见表1。

表1 OT组与PDT组手术情况比较

2.2 2组术后24 h并发症 与OT组比较,PDT组术后24 h切口出血、皮下气肿、食管-气管瘘并发症发生率差异有统计学意义(P＜0.01),见表2。

表2 OT组与PDT组术后24 h并发症比较[例(%)]

2.3 2组手术死亡率 PDT组和OT组的手术死亡率均为0。

3 讨 论

尽管手术技术不断进步,但直到 1909年由Chevalier Jackson首先对气管切开技术作了相应的修改,确定了一种与现代外科气管切开术相似的方法时,才标志现代气管切开术的开始。传统OT存在创伤大、手术时间长、危重患者搬运过程中易发生危险、并发症多等缺点,如术中可出现出血、心跳呼吸骤停、气胸和纵膈气肿等并发症;术后可有出血、伤口感染、皮下气肿、导管阻塞及移位和吞咽困难等早期并发症,以及气管-无名动脉瘘、气管狭窄、肉芽肿形成和气管皮肤瘘等晚期并发症。本研究中OT组手术也同样存在上述问题。

1955年Sheldon等[1]报告了PDT。PDT操作原理来自于Seldinger的血管穿刺技术[2],可单人操作,方法简单快捷,手术范围局限,损伤小,明显缩短了手术时间,减少了手术出血,伤口感染率低,伤口愈合时间短,瘢痕小;对于颈部肥胖、颈部瘢痕患者也能迅速建立人工气道,适合需紧急气管切开挽救生命患者的手术,大大减小了对危重患者的进一步伤害[3];降低插管失败、套管脱出等并发症的发生率,肉芽和瘢痕形成等并发症的发生率明显低于DT[4-6];且PTD可在床边完成,避免了对危重患者的搬动。传统OT切口较长,手术用时长,且必须用力牵拉颈前肌群等,对患者的心率、血压、血氧饱和度均造成较大程度的影响,特别是对于危重患者,易造成生命体征较大波动。PDT由于手术时间短、创伤小,对患者生命体征影响相对小,手术不需用力牵拉颈前肌群充分暴露气管,对患者刺激小。本研究中PDT组手术时间平均6.2 min,明显较OT组13.6 min短;切口小,术中出血少,而且不破坏气管环。这充分证明了PDT简单、快捷、损伤小的优点。对于肥胖和颈部严重烧伤的患者,我们采用PDT也均操作成功。

Freeman等[5]对 PDT和OT进行了前瞻性比较研究,结果表明PDT具有操作简便、切口周围出血少和术后感染率低的特点。传统OT需较大的皮肤切口,逐层分离暴露气管前壁,在颈部短的肥胖患者或甲状腺肥大的患者操作尤其困难,术中容易出血、损伤肺尖,术后并发切口渗血、气胸、皮下气肿,甚至急性肺水肿,危及患者生命;由于其是纵切口并需缝合,拔除气管切开套管后切口愈合瘢痕较大。PDT仅切开皮肤,其余操作均为钝性分离,对周围组织基本没有损伤,故出血极少。Sustic等[7]研究表明PDT导致的感染和出血并发症发生率明显低于传统OT。其原因为PDT切口紧贴气管套管,死腔减少,可压迫出血的血管并阻止感染。而传统OT的切口较大,不能紧贴气管套管,无填压作用,同时PDT组织破坏较少,因此出血较少,切口感染率较低。伤口少量出血比较容易处理,气管导管对组织的压迫可起到止血作用。由于急诊科患者流动性大,进行术后感染并发症的随访比较困难,本研究只进行了术后24 h并发症的随访,发现PDT组切口出血、皮下气肿、气管-食管瘘等并发症较OT组明显减少。

Goldenberg等[8]报道10年期间1130例行传统OT的患者,其中8例死亡(0.71%)与手术直接相关。Mccormick等[9]报道 13年期间行 PDT术的重症监护室患者 1187例,其中有 3例死亡(0.25%)。死亡原因主要为大出血。本研究中,OT组和PDT组均未出现死亡病例,这可能与术者手术操作熟练、急诊医师较强的气道管理和应急能力有关,对于生命垂危的患者选择了气管插管等其他的方式管理气道。

近年来有研究[10]将纤维气管镜技术引入PDT,在内镜下操作,证实穿刺针或引导线已进入气道是最关键的步骤,从而使操作更加准确,可提高穿刺成功率,减少并发症。也有研究[11]在纤维气管镜下给氧通气,以改善患者缺氧状态。因此在内镜辅助下PDT有更少的并发症,进一步提高了安全性。熟悉气道管理技术,如经口气管插管、纤维支气管镜插管和紧急的环甲膜切开等,以确保患者的生命安全。

PDT方法早期应用时,同传统OT相比,PDT具有操作简单易行、安全性高,尤其是费用较低等诸多优点。但目前国内的经皮气管切开器械价格相对较贵,其为一次性器械耗材,增加了治疗费用,以致于同样在床旁操作,PDT比传统OT昂贵,使其在很多患者中应用受限。

总之,PDT是近年国内外才开展的一种微创的、快捷的急救新技术,其并发症少,无需逐层切开、止血、确认解剖关系。同时急诊医师具有很强的气道管理和应急抢救能力,大大降低了PDT的相关风险。因此,PDT适用于急诊危重患者,尤其是需要紧急进行气管切开的患者,在急诊人工气道建立中有较大的应用价值。

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2 Griggs WM,Worthley LI,Gilligan JE,et al.A simple percutaneous tracheostomy technique[J].Surg Gynecol Obstet,1990,170(6)：543-545.

3 Griggs WM,Myburgh JA,Worthley LI.A prospective comparision of a percutaneous tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy[J].Intensive Care Med,1991,17(5)：261-263.

4 Freem BD,Isabella K,Lin N,et al.A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical trachecstomy in critically ill patients[J].Chest,2000,118(5)：1412-1418.

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6 Freem BD,Isabella K,Cobb JP,et al.A prospective,randomized study comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients[J].Crit Care Med,2001,29(5)：926-930.

7 Sustic A,Krstulovic B,Eskinja N,et al.Surgical tracheostomy versus percutaneous dilational tracheostomy in patients with anterior cervical spine fixation：preliminary report[J].Spine,2002,27(17)：1942-1945.

8 Goldenberg D,Ari EG,Golz A,et al.T racheotomy complications：a retrospective study of 1130 cases[J].Otolaryng ol Head Neck Surg,2000,123(4)：495-500.

9 Mccormick B,Manara A R.Mo rtality from percutaneous dilatational tracheostomy.A report of three cases[J].Anaesthesia,2005,60(5)：490-495.

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11 Peris A,Linden M,Pellegrini G,et al.Percutaneous dilatational tracheostomy：a self-drive control technique with video fiberoptic bronchoscopy reduces perioperative complications[J].MinervaAnestesiol,2009,75(1-2)：21-25.