上海青浦地区维持性血液透析患者的现况调查

陈凤梅 方艺 朱家明 冯岗 周福建 陈正芳 蒋海军 丁小强

(1.复旦大学附属中山医院青浦分院肾内科,上海 201700;2.复旦大学附属中山医院肾内科,上海 200032)

目前我国终末期肾病维持性血液透析患者的临床资料多来自于城市居民,而郊县和农村地区的资料很少[1]。复旦大学附属中山医院青浦分院的血液透析中心是上海青浦区唯一一所能够提供血液透析治疗的医疗机构,该透析中心的患者主要来自青浦郊区及其周边农村地区。本研究采用横断面调查的研究方法,调查2009年10月该中心维持性血液透析患者的基本特征和治疗状况,并评估患者的透析疗效,为今后优化郊县和农村地区的血液透析治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象和内容

1.1.1 研究对象 2009年10月,在复旦大学附属中山医院青浦分院血液净化中心接受维持性血液透析治疗(maintenance hemodialysis,MHD)或血液透析滤过治疗(hemodiafiltraion,HDF)的终末期肾病(end-stage kidney disease,ESRD)患者。除外恶性肿瘤、活动性出血、活动性肝炎、急性左心衰竭、特发性心肌病、心肌梗死以及不稳定性心绞痛患者。患者每周治疗2～3次,每次4～5 h,透析龄为 3个月以上。采用横断面调查的方法,收集病历资料、用药情况、医疗保险状况、既往病史、相关实验室检查结果等。调查指标有患者年龄、性别、高血压病诊断、血压、服用降压药物的种类和数量、肝肾功能、血常规、甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPT H)、促红细胞生成素(erythropoietin,Epo)应用情况等。并计算单室Kt/V(single-pool Kt/V,sp-Kt/V)进行透析充分性的评估。

1.1.2 透析设备 该中心共有25台进口血液透析机和 1台血液透析滤过机。常规透析治疗采用REXEED-13L(Asahi,日本)透析器或 TORAY B1-13H(东丽,日本)透析器。血液透析滤过治疗时采用的滤器为Polyflux 14s(Gambro,德国)。血液透析浓缩A液和B液均购自费森尤斯(北京联合易康医疗器械有限公司),透析液中溶质浓度为Na+140 mmol◦-1L,Cl-110 mmol◦L-1,Ca2+1.5 mmol◦L-1,K+2.0 mmol◦ L-1,HCO3-35 mmol◦L-1。置换液为机器在线生成。

1.2 诊断标准

1.2.1 高血压病诊断标准 按2005年中国高血压病防治指南[2]、美国全国联合委员会第 7次报告(JNC7)[3]和2003世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH)[4],高血压定义为未服降血压药物情况下收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mm-Hg;或者患者既往有高血压病史,目前正在服用降血压药物,即使血压已低于140/90 mmHg,仍诊断为高血压。高血压病知晓的定义为调查对象知道以前被卫生专业人员诊断为高血压病。血压测量：测量患者透析前静息状态时上臂肱动脉血压值并记录,取2周内的血压值的均值进行分析。

1.2.2 高血压病控制标准 本次调查依据美国肾脏病与透析病人生存质量指导(KDOQI)指南[5]建议,界定维持性血液透析患者透析前血压控制的目标为收缩压＜140 mmHg,且舒张压＜90 mmHg。

1.2.3 贫血诊断标准和分级标准 贫血诊断标准[6]：男性血红蛋白(Hb)＜135 g◦L-1,女性 Hb＜120 g◦L-1。慢性肾脏病贫血治疗目标为 Hb≥110 g◦L-1。

1.2.4 透析充分性评估,以单次透析治疗的血尿素下降率(urea reduction rate,URR)和spKt/V的平均值作为评估患者透析充分性的指标。spKt/V＞1.2或 UUR＞65%认为达到透析充分性。

spKt/V=-ln[透后血尿素/透前血尿素-0.008×治疗时间(h)]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×(透后体质量-透前体质量)/透后体质量。

1.2.5 钙磷代谢指标的判断[6]慢性肾脏病患者血清钙浓度、磷浓度、钙磷浓度乘积以及iPTH浓度要维持在一定的范围内,其中要求慢性肾脏病V期(CKD5)的患者血清钙浓度应该控制在2.10～2.37 mmol◦L-1,血清磷浓度为 1.13～1.78 mmol◦L-1,钙磷浓度乘积为55(mg◦dL-1)2,iPT H浓度为150～300 pg◦mL-1。

2 结 果

2.1 患者的一般情况 共133例患者,其中男性73例,女性 60例;年龄 26～80岁,平均年龄 55.28±12.36岁。透析龄 40.71±30.56(3～131)个月。66例患者透析每周3次,每次治疗时间4 h,余67例患者透析每周2次、每次5 h。9.02%(12/133)患者接受HDF治疗,其中9例患者为2周1次,3例患者为1周1次。

患者的基础肾脏疾病为原发性肾小球肾炎56例(42.11%),糖尿病肾病13例(9.44%),多囊肾6例,高血压病肾病2例,慢性间质性肾炎2例,梗阻性肾病2例,移植肾失功能2例,狼疮性肾炎1例,骨髓瘤肾病1例,病因不明者48例。47例为上海市区居民医疗保险,18例为上海城镇医疗保险,68例为自费或合作大病医保,后者由居住所在的农村大队给予报销部分透析治疗费用或付款时直接支付全部医疗费用的40%。不同医疗保险体系患者的透析龄和应用降压药物数量存在组间差异,自费患者和参加合作大病医保患者用降压药物种类较城镇医保患者少(1.22±0.76比 1.62±0.87,P＜0.05);前者的透析月龄明显长于城镇医保患者(48.96±32.10比14.56±11.02,P＜0.01)。3组患者在Epo用量 、spKt/V 和 URR、iPTH 、Hb以及透析前血压水平等方面均无显著差异。

133例患者中,男性与女性患者在年龄、透析龄、血脂水平、血红蛋白水平、钙磷代谢以及透析间期的血容量增长百分比等方面无显著差异,男性患者的血红蛋白略高于女性患者,而spKt/V(1.36±0.45比 1.64±0.33,P＜0.01)和 URR值(69.24%±6.65%比76.08%±5.94%,P＜0.01)低于女性患者。

2.2 高血压病的患病率、治疗率和控制率 133例患者透析前平均血压为145.5±13.0/83.6±7.6 mmHg,男性 145.6±13.9/84.5±8.4 mmHg,女性145.2±11.8/82.5±6.4 mmHg,不同性别间无显著差异(P＞0.05)。

维持性血液透析患者中高血压病患病率为88.0%(117/133),其中男性和女性患者分别为84.9%和90.0%(P＞0.05)。在确诊高血压病的患者中,男性和女性患者透析前血压无显著差异(145.6±13.9/84.5±8.4 mmHg比145.2±11.8/82.5±6.4 mmHg,P＞0.05)。

117例高血压病患者仅1例未服用降压药物。在降压药应用上,应用1种药物者占49.6%,应用2种、3种和以上者分别占40.0%和10.4%。在降压药物选择上,以钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB)最多(87.9%),血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin II receptor blockers,ARB)或血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)占 37.1%,其中 ARB和ACEI分别占22.4%和19.0%,β阻滞剂占20.7%。

高血压病控制率为12.8%(15/117),男性与女性患者血压达标率分别为10.9%和 15.1%(P＞0.05)。血压控制达标者与未达标者比较,年龄、sp-KT/V 、UUR、Hb、iPT H、每周 Epo 使用剂量和透析间期体质量增长百分比均无显著差异(P＞0.05),但血压未控制组的透析龄低于血压达标组(P＜0.05),见表1。两组患者合并糖尿病(DM)、肝硬化的比例以及透析过程中低血压事件的发作频度均无差异(表1)。

表1 133例维持性血液透析患者中血压控制达标与未达标相关因素比较

按透析剂量分组,小剂量组(spKT/V＜1.2)、标准剂量组(1.2≤spKt/V＜1.6)和大剂量组(sp-Kt/V≥1.6)的高血压显著患病率分别为84.6%、83.87%和91.1%,3个剂量组之间无差异(P=0.345)。根据患者透析频率进行分组,每周透析3次(每次4 h)较每周透析2次(每次5 h)的患者,高血压病患病率也无显著差异(P＞0.05)。

2.3 贫血治疗情况 患者Hb 101.26±12.71 g◦L-1,女性Hb显著低于男性(97.7±13.5 g◦L-1比104.4±11.2 g◦L-1,P＜0.01)。以 Hb≥110 g◦L-1作为贫血治疗的靶目标,本研究人群贫血治疗的达标率仅为29.3%(39/133)。Epo治疗率为94.7%,患者每周Epo的应用剂量为143.61±63.70 U◦kg-1,男性患者每周用量低于女性患者(120.46±58.38比171.78±58.74 U◦kg-1,P＜0.01)。口服铁剂患者114例,余19例患者未用任何铁制剂,无一例在门诊应用静脉铁剂。

Hb达标组口服铁剂的比例略低于未达标组,但无显著差异。前者每周的Epo应用剂量(U◦kg-1)显著低于后者(94.96±61.44比163.80±54.33,P＜0.01)。两组患者在年龄、透析龄、透析间期体质量增长百分比、血白蛋白、iPTH等方面无统计学差异。两组患者合并DM、肝硬化的比例以及透析过程中低血压事件的发作频率均无差异,进一步分析发现透析频率对患者贫血纠正的达标率有一定影响,每周接受3次透析治疗的患者,其贫血纠正达标率高于每周透析2次的患者(37.9%比20.9%,P＜0.05)。

2.4 残余肾功能情况 根据残余尿量将133例MHD患者分成3组：76例为无尿患者,39例患者尿量＜400 mL◦d-1,18例患者每日尿量＞400 mL◦d-1。3组患者高血压病的患病率分别为90.8%(69/76)、87.2%(34/39)和 77.8%(14/18),但组间差异无统计学意义。贫血治疗达标率在3组中依次为19.7%(15/76)、38.5%(15/39)和 50.0%(9/18)。无尿患者贫血的患病率高于有残余尿量的透析患者(P＜0.05);但每日尿量＜400 mL组与＞400 mL组比较,两组患者贫血患病率无显著差异。根据患者透析频率进行亚组分层后发现,各尿量组中,每周透析3次患者的spKt/V和UUR低于每周透析2次患者;而透析频率相同的患者中,无尿者的spKt/V和UUR高于残余肾功能较好的患者。

2.5 钙磷代谢代谢的变化 133例患者中,有73例(54.9%)血钙浓度,34例(25.6%)血磷浓度、68例(51.1%)钙磷浓度乘积和43例(32.3%)iPTH水平达到K/DOQI要求[3]。仅有5例(3.76%)所有指标均达到要求。老年患者(61～80岁)钙磷浓度乘积值低于青年患者(21～40岁),后者iPT H水平也较高。患者透析龄中位数为37个月,比较透析龄＜37个月和透析龄≥37个月的患者,两组患者在血钙浓度、血磷浓度、钙磷浓度乘积等方面无显著差异,透析龄较长者血清iPTH水平偏高(P＜0.01)(表2)。

表2 透析患者钙磷代谢的变化

2.6 血吸虫肝病和传染病感染情况 在本研究中,30.1%(40/133)的血液透析患者合并血吸虫肝病,大多数患者病情较轻且稳定,无肝硬化失代偿表现。与无血吸虫肝病患者比较,前者年龄偏高(58.8±11.7岁比53.8±12.4岁,P＜0.05),且血清白蛋白和血红蛋白水平较低(39.2±6.4 g◦L-1比41.1±3.1 g◦L-1;96.1±9.8 g◦L-1比99.9±10.0 g◦L-1,P＜0.05)。两组患者合并高血压病、糖尿病的比例以及透析过程中低血压事件的发作频率均无显著差异。调查期间无消化道出血事件发生。患者人免疫缺损病毒(HIV)、梅毒感染率为零。乙型肝炎病毒抗原阳性者13例,丙型肝炎病毒抗体阳性者14例,1例患者同时感染2种肝炎病毒。合并血吸虫肝病患者中2例患者同时感染乙型肝炎病毒,3例患者丙型肝炎病毒抗体呈阳性。

3 讨 论

本次研究结果显示,青浦区居民的医疗保险的覆盖率较低,透析患者中51.1%(68/133)为自费或合作大病医保,且较多患者(36.1%)基础肾脏疾病不详,提示青浦区在慢性肾脏病的早期诊治工作上存在明显不足,而医保覆盖的不全面可能是导致患者就诊不及时、治疗不充分的主要原因之一。青浦区半数以上透析患者未参加上海市居民医疗保险,自费患者和合作大病医保患者所享有的政府补贴很少,而即便是参加上海市城市居民医保和小城镇居民医保的患者,所享受的医保待遇与市区在职或退休患者也有差别,透析费用的自付比例较高。因此青浦区的MHD患者,无论享有居民医保与否,均需面对较为沉重的医疗经费负担,由此导致患者对于治疗的依从性普遍较低,并可能影响透析疗效。因此,当比较不同医保体制患者的透析质量时,享有居民医保的患者在贫血纠正、高血压病控制以及透析充分性等指标方面无明显优势。

心血管疾病是MHD患者死亡的首要原因[7],而高血压病作为心血管疾病的独立危险因素,与透析患者生存率密切相关。MHD患者高血压患病率高达76.8%～90%,治疗率为59%～83%,而控制率仅26%～38%[8]。我国城市的调查资料显示,MHD患者中高血压病患病率为74.4%～85.2%,治疗率为77.1%～94.6%,而血压控制达标率仅25.6%～59.0%[9]。本研究结果显示,MHD患者高血压病患病率为88.0%,治疗率为99.1%,与既往研究结果相似,但控制率为12.8%,提示降压治疗不充分的问题很严峻。进一步分析发现患者高血压病治疗的药物联合应用远远不够,仅50%的患者接受联合降压治疗。而根据目前高血压治疗指南建议,高血压病人群应强调早期联合用药,在维持性透析患者中更需要注意根据血压情况早期选用多种药物联合应用,以期良好地控制血压。在降压药物种类的选择上,本研究结果提示,CCB类药物最为常用(87.9%),其次为ACEI(19.0%)和ARB类药物(22.4%)。同时,联合应用2种药物方案的组合也以CCB联合ARB或ACEI类药物最为常见。尽管这两类药物降压疗效显著,且与血浆蛋白结合率高,血透清除率低,但过于单一的联合用药可能不利于高血压病的控制。维持性透析患者高血压病的治疗应注意多环节控制,不同患者高血压病的发病机制不同,或不同机制所占的比重不同,在治疗方面应充分考虑到这些因素,做到药物选择的个体化。

血压控制组患者较血压未达标组透析龄长,推测患者在开始透析治疗后的降压治疗较透析前规范,有利于血压控制。血压控制组与未控制组患者spKt/V无显著差异,2组患者透析间期容量增长情况亦相当,提示透析患者高血压病的发病机制复杂,多因素参与,除与透析剂量、透析频率和血容量控制等因素相关,可能还有其他机制参与,对于透析患者高血压病的治疗,除了降压药物、透析剂量及脱水量的调整,还需对患者进行个体化评估,纠正高血压发病相关危险因素。

MHD患者的贫血患病率极高,2008年针对上海市12家综合医院1632例MHD和腹腹透析3月以上患者进行的现况调查结果显示,分别有98.3%血透和79.4%腹透患者接受Epo治疗,表明目前上海市透析患者尤其是血透患者的贫血治疗率很高。但以Hb＞110 g◦L-1为贫血治疗的靶目标,MHD组和腹腹透析组贫血治疗达标率分别为65.0%和45.2%,仍有相当多的患者未达到治疗靶值。本研究数据显示患者血红蛋白为98.7±10.1 g◦L-1,女性患者低于男性。以 Hb≥110 g◦L-1作为贫血治疗的靶目标,该研究人群贫血治疗的达标率仅为29.3%(39/133),明显低于市区透析患者的达标率。由此可见上海郊县地区血透患者贫血的治疗效果与市区相比仍有较大差距,而造成差距的主要原因是医疗资源分布的不平衡以及患者依从性的良莠不齐。本研究中患者Epo和铁剂治疗率分别为94.7%和85.7%,但患者每周 Epo平均用量143.61±63.70 U◦kg-1,无门诊患者应用静脉铁剂,且较多患者没有定期随访铁代谢指标,提示Epo的应用剂量不充足、铁剂治疗仍未得到充分重视和随访依从性差等因素导致了青浦区血透患者贫血治疗达标率低下。

控制钙磷代谢紊乱同样是慢性肾脏疾病治疗的一个重要目标,然而,有效地将其控制非常困难。本研究资料显示,仅有3.57%的患者所有指标均达到要求,这与一些国内外研究[6]报告的情况类似。另外,从本研究资料分析,老年MHD患者钙磷浓度乘积和iPT H水平低于年轻患者,而透析龄较长患者的iPTH水平高于透析龄较短者,提示目前的血液透析治疗无法满意地纠正钙磷代谢紊乱,甚至可能随透析治疗的延续而加重肾性骨病。

四五十年代青浦区是全国血吸虫病高发地区,该区居民既往有血吸虫感染史者所占比例较高,且临床表现以血吸虫肝病最为常见,结合病史和二维超声检测即可明确诊断。由于人群感染率高,因此其在MHD患者中的比例也较高,本研究中发现MHD患者合并血吸虫肝病的比例高达40.0%,如此高的患病率既往从未报道。多数患者的肝功能都处于代偿期,没有严重失代偿表现,但血清白蛋白水平和血红蛋白低于无血吸虫肝病的透析患者,考虑与合并脾功能亢进、肝脏合成白蛋白功能减退有关。

总之,本研究提示上海市郊县地区MHD患者贫血和高血压病的患病率高,尽管近年来治疗的条件和患者治疗率有了显著改善,但由于患者依从性差导致的治疗达标率低下的问题十分严峻。全面普及并合理运用有限医疗资源,加强对患者宣教工作是提高我国郊县和农村地区透析质量的关键。

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