单纯左心室肥大诊断标准简化探讨

李慧娟 杜卫国

左心室肥大(LVH)的心电图诊断标准是一个较为复杂的问题，根据以往文献中推荐的方法，往往会产生较高的误诊或漏诊率，曾有报告指出RⅠ的高度是一个较为特异的诊断依据(指标)，但其敏感度却较低［1，2］，本文试图根据我院404例经B超、X线、临床体检确诊的左心室肥大病例的ECG表现，对左心室肥大时的肢导联R波特点加以探讨，并对RⅠ高度的诊断价值进行评价，以期找出一个简化的特异性及敏感性都较高的诊断指标。

表1 LVH病因及ECG特征(电压单位:毫伏)

1 材料和方法

收集我院3年间经临床查体、B超、M超、X线确诊为左心室肥大患者的ECG共404例，分别统计左心室肥大病因、RⅠ高度、RⅡ、RⅢ、RavL高度、心电轴、左胸导联 R高度。并进行统计处理，评价以上各指标与LVH的关系，各项统计结果及分析详见表1。

2 分析与讨论

众所周知，左心室肥大时的心电图改变是一个由多种ECG特征组合而成的指标群体，它受到多种因素诸如年龄、体重、体位、性别、病种等的影响，使其诊断符合率大为降低，以往在评价LVH的ECG改变时，由于很难找到一个特异性较高且敏感度亦较高的单项指标，故往往采取多项指标综合评价的方法，但由于这些指标过于繁杂且均有较高的假阳性或假阴性，使得在实际应用时很难掌握，其中记分法便是一个较典型的例子，某些推荐标准中的指标数竟达十多项，故实际上在临床诊断工作中很难掌握［3］。为了简化左心室肥大时的诊断标准并提高其诊断符合率，我们研究了404例确诊为左心室肥大的病例。由于LVH的主要ECG表现为R波的增高，故我们对几个主要导联的R高度进行统计分析。在统计时，我们舍去了VAT、ST-T改变等辅助诊断指标。

从结果中可以看出，肢导联中R波增高的特异性较高，而敏感性各不相同，其中以RⅠ特异性最高，RⅡ次之，ST-T继发性改变多在较严重的肥大时发生，故其敏感性较低，而特异性亦不高，心电轴一项敏感性及特异性均较低。

根据本研究结果，我们从诸多诊断指标中筛选出以下几项指标做为新的诊断指标，并在临床上试用以了解其诊断符合率，这几个指标是:1、RⅠ＞13 mm，2、RV4-RV5≥25 mm，3、ST呈下斜形压低，其中1、2两项为必备条件，3为辅助条件。

经用以上标准对上述404例患者加以分析，结果是:诊断符合率为92.5%，敏感性为82.3%。根据文献中的记载［2］，采用以往的多项标准综合评价方法所能达到的诊断符合率特异性、敏感性等，并不比本研究所采用的简化标准法更高，且其在实际应用时不易掌握，故根据本研究结果，我们建议对LVH的诊断标准加以简化，简化后的指标以RⅠ≥13 mm、RV4-V6≥25 mm为主，只要ECG中出现这两种改变，即可确立诊断，若再辅以心电轴轻度左偏＞-5°及ST-T改变两项指标，则诊断符合率将会更高。

关于RⅠ的诊断价值问题，以往文献中也有过论述，有学者认为［3］:肢导联电压增高(RⅠ+SⅢ ＞2.5 mv.RavL ＞12 mm)特异性虽较高，但敏感度较低，故并未引起普遍重视，文献中多将其列为辅助诊断依据，而将RV5列为主要诊断依据.据笔者观察和研究，所得结果与传统观点有所不同，在本研究中发现RⅠ的特异性与文献中的论述基本一致，而敏感性则高于以往的认识。另外，以往传统观点只承认RV5代表左室肥大的表现，而我们发现V4-V6中任一导联电压增高均为左室肥大的表现，故采用该标准可以避免漏掉有用信息，从而提高诊断符合率。

关于RⅠ增高的特异性及敏感性较高的机理，我们认为，首先Ⅰ导联由于信息采集方式决定了其R波高度的一致性和稳定性极为突出，同一患者前后多次ECG中RⅠ高度可比性就较强(重复性好)，这就是一个很好的基础因素，再则因左心室肥大时R向量无论是向左下或左上，其主向量都是向左扩展，故都能在Ⅰ导联中表现出来［4］，而V5则不然，如在临床上常见到一部份完全左束支阻滞合并电轴重度左偏的ECG，其主向量偏向左上，此时主向量与V5导联轴立体夹角常＞90°，在V5中表现为rS形，R波极低，须加描高V5才能找出典型的大R波，但Ⅰ导联R波则不受影响，这个事实说明RV5的不稳定性，再加上电极安放的偏差，就更增加了其不确定性，另一个重要因素是体型、发育等方面的差异;左心室的垂直及水平位置、个体差异也较大，这种差异对于Ⅰ导联来说，影响是很小的。而对于V5来说影响就相对较大。显而易见，由于上述各种因素的综合作用，使得Ⅰ导联对LVH时主向量摆动的包容性较强，故其特异性及敏感性较高，这一点在本研究中无论是在理论上或实践上都得到了证明。

本研究还发现Ⅱ、Ⅲ、avF导联的R高度的诊断价值较低。这个问题也很好理解，由于LVH时主向量大多是向正左方或左上方扩展，且常在0°附近摆动不定，故该向量有与Ⅱ、Ⅲ、avF的导联轴形成垂直夹角或负夹角的趋势，从而导致RⅡ、Ⅲ、avF的降低或出现深S，使得LVH的表现被掩盖。

至于VAT的价值问题，从现代心脏电生理学的角度来看，其理论基础就是错误的，故不再将其列入诊断标准。STT的改变也是一个不确定因素，在早期LVH时，ECG中往往无明显表现，故不作为必备条件。

3 结论

综上所述，我们推荐简化LVH诊断标准如下:

3.1 RⅠ≥13 mm。

3.2 RV4-RV5或 HRV4-RV5≥25 mm(HRV4-RV5为高1～2肋间的V4-V6)。

3.3 临床体征中具有高血压、瓣膜病等可以引起左心室肥大的因素。当然，在以上两条指标的基础上若再附加有继发性ST-T改变、心电轴左偏，RⅡ高电压，则诊断符合率就会更高。

［1］Ochi H，Noda A，Miyata S，et al.Sex differences in the relationships between electrocardiographic abnormalities and the extent of left ventricular hypertrophy by echocardiography.Ann Noninvasive Electrocardiol，2006，11(3):222-229.

［2］朱晓菲.12导联QRS总振幅记分法标准诊断左心室肥大的价值.临床心血管病杂志，1999，15(7):329-330.

［3］黄宛.临床心电图学.人民卫生出版社出版，1991:69-69.

［4］Jaggy C，Perret F，Bovet P，et al.Performance of classicelectrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy in an African population.Hypertension，2000，36(1):54-61.