文拉法辛与帕罗西汀治疗糖尿病伴发焦虑抑郁的对照研究

张轶美

大量调查表明糖尿病患者与普通人群相比其焦虑抑郁症的患病率有所增高，15%～20%的糖尿病患者有重型焦虑伴抑郁［1］。糖尿病合并症较多且严重，并且可以直接影响患者的情绪，因此产生明显的焦虑和抑郁，而严重的情绪障碍不利于糖尿病患者的治疗和康复。因此，及时有效的抗焦虑抑郁药物治疗就显得尤为重要。文拉法辛是一种新型的抗抑郁药，能显著抑制5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)在神经突触部位的重摄取，微弱抑制多巴胺(DA)的重摄取。它与M胆碱受体、组胺H1受体、肾上腺素α1、α2、β受体几乎无亲和力，从而避免了类似三环类抗抑郁药(TCAs)药物引起的不良反应［2］。笔者应用文拉法辛治疗糖尿病伴发焦虑抑郁的患者，观察其疗效及不良反应，并以帕罗西汀汀(5-HT再摄取抑郁剂)作对照，结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009年4月至2009年5月在我院门诊和住院就诊的糖尿病伴发焦虑抑郁的患者，行汉密尔顿焦虑量表(HAMA)14项评分≥14分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项评分≥18分。所有患者均无意识或智能障碍，没有脑卒中史。无药物禁忌及不耐受情况。排除严重躯体疾病，药物及酒依赖，妊娠和哺乳期妇女。共60例，随机分为两组。文拉法辛组30例，男10例，女20例;年龄34～79岁，平均(58.3±11.1)岁;病程1～3.2年，平均(2.23±0.62)年。帕罗西汀组30例，男11例，女19例;年龄40～79岁，平均(58.6±11.3)岁;病程1～3.4年，平均(2.27±0.70)年。两组以上各项差异均无显著性(P＜0.05)。

1.2 方法 糖尿病按照常规治疗，在此基础上文拉法辛组给予文拉法辛口服，初始剂量50～75 mg/d，以后根据症状及耐受情况，每3 d调整1次剂量，最大剂量150 mg/d，分为早晚2次服用。帕罗西汀组给以帕罗西汀口服，20～50 mg/d。疗程6周。对有明显睡眠障碍的临时1次给予小剂量苯二氮类药。采用HAMA、HAMD及治疗中出现的症状量表(TESS)评定疗效及不良反应，于治疗前及治疗1、2、4、6周末各评定1次。治疗前及治疗6周查血、尿常规，肝功、肾功，心电图各1次。

1.3 疗效判定 临 床疗效分4级，按HAMA、HAMD减分率评定:痊愈≥75%，显著进步50% ～74%，进步25% ～49%，无效＜25%。痊愈+显著进步=有效率。

1.4 统计分析 采用SPSS13.0统计软件进行统计描述。计量资料以(±s)表示，组间比较用t检验;计数资料用率、百分比表示，组间比较用χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗各周HAMA、HAMD总分均较治疗前显著减少(P＜0.05)。在治疗1、2、4周末，HAMA、HAMD 总分文拉法辛组较帕罗西汀组下降显著(P＜0.05);而在治疗6周末两组间差异无显著性。两组治疗前后HAMA评分比较如(表1)。两组治疗前后HAMD评分比较如(表2)。

表1 两组治疗前后HAMA评分比较(±s)

表1 两组治疗前后HAMA评分比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周 治疗后6周文拉法辛组 30 34.37±11.78 19.07±2.15 14.90±3.26 11.47±2.90 10.53±4.36帕罗西汀组 30 31.27±10.57 24.20±3.20 19.20±2.42 15.83±3.68 12.17±3.35

表2 两组治疗前后HAMD评分比较(±s)

表2 两组治疗前后HAMD评分比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周 治疗后6周文拉法辛组 30 28.50±4.57 21.37±3.69 17.67±3.38 13.97±3.41 11.77±3.35帕罗西汀组 30 27.67±5.82 25.50±5.17 23.50±5.16 20.60±4.84 13.27±3.58

治疗结束时，文拉法辛组抗焦虑痊愈17例，显著进步5例，进步5例，无效3例，有效率73.33%，帕罗西汀组分别为15、6、4及 5例，有效率70.00%。两组差异无显著性，见表3。

表3 两组患者抗焦虑疗效比较(例，%)

治疗结束时，文拉法辛组抗抑郁痊愈18例，显著进步4例，进步4例，无效4例，有效率73.33%，帕罗西汀组分别为14、7、5及 4例，有效率70.00%。两组差异无显著性，见表3。

表4 两组患者抗抑郁疗效比较(例，%)

文拉法辛组不良反应有恶心、畏食1例，嗜睡、囗干各1例，便秘2例，兴奋、激薏、失眠和乏力各1例，肝功能异常(表现为丙氨酸转氨酶升高)、心电图T波改变各1例。帕罗西汀组有恶心、畏食7例，囗干、便秘、头痛和嗜睡各6例，头昏、乏力各4例，心动过速1例。未特殊处理，随着治疗时间的延长，大多数不良反应逐渐缓解，仅肝功能异常者加用保肝药口服后，转氨酶恢复正常。两组治疗过程中均未干扰血糖的治疗，未引发低血糖或高血糖的发生。两组比较差异无显著性。

3 讨论

糖尿病引发焦虑抑郁症的可能原因主要有两方面，即神经内分泌异常和血糖紊乱，另外糖尿病患者要遵守严格的饮食控制，锻炼和治疗要求，要消耗大量的精力和财力，造成患者心理压力，使血糖控制更差，形成了恶性循环［3］。各种应激，心理创伤可促使糖尿病的发生和加重，糖尿病本身也可导致焦虑抑郁症状的发生和加重，因此，糖尿病与焦虑抑郁症状之间可相互影响。适当给予抗焦虑抑郁治疗能有效减轻患者的痛苦，提高治愈疾病的信心，从而明显改善其生活质量。

文拉法辛是一种新型抗抑郁药，不同于三环类和单胺氧化酶抑制剂，具有独特的化学结构和神经药理作用，主要通过阻断5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)的重摄取而发挥作用，小剂量时对5-HT、大剂量时对5-HT和NE的重摄取均有抑制作用;对M胆碱受体、肾上腺素α、β受体、组胺H1受体几乎无亲和力。有资料显示文拉法辛具有抗焦虑、抗抑郁双重作用，对焦虑症、抑郁症等治疗效果令人满意，并且起效快，一般 1 周起效，快者 4 ～5 d 即起效［4，5，6］。本组资料第1周末HAMA、HAMD总分下降与治疗前比较均有显著意义。本研究显示，文拉法辛组在治疗第1、2、4周末 HAMA，HAMD评分较帕罗西汀组下降显著，而在治疗第6周末两组无差异，表明两药对焦虑抑郁症均有较好的疗效，而文拉法辛起效较快，与有关报道一致［7，8］。治疗6周后的抗焦虑、抗抑郁有效率均为73.33%。

本组研究结果显示文拉法辛组不良反应的发生率为26.67%，且不良反应均较轻，大多能自然减轻或缓解，仅个别给予简单的对症治疗即可纠正。不良反应两组无显著差异，多发生在治疗前2周。刘炳文等［4］分析国内文拉法辛不良反应资料，其总体发生率为28.67%，集中发生在治疗后2周内，与药物剂量有关，随着治疗时间的延长，不良反应逐渐减轻。资料显示常见的不良反应有恶心(16.80%)、口干(14.26%)、头 昏 (12.09%)、头 痛 (9.06%)、失 眠(10.50%)、出 汗 (7.85%)、便 秘 (8.51%)、视 物 模 糊(7.42%)、窦性心动过速(6.95%)、嗜睡(5.58%)等;少数有乏力、易激惹、血压升高、排尿困难、震颤、静坐不能、皮肤症状、体重增加、性功能障碍等。此外心电图(5.9%)发生的改变值得注意，主要表现为T波改变、ST段改变、心律不齐、传导阻滞。也可引发白细胞降低(1.7%)或白细胞增高(2%)。对肝功能的影响主要表现为丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶增高(3.9%)。

由上述可见，文拉法辛具有抗焦虑、抗抑郁双重作用，起效快，效果理想，未见严重不良反应，安全性高，患者依从性好，有利于患者的全程治疗。对糖尿病伴发焦虑抑郁障碍患者的治疗是一个良好的药物选择。对老年等特殊患者群也适用。因患者用药的个体差异较大，因此应注意遵循用药的个体化原则，从小剂量开始，逐渐加量，足量治疗，用药中注意观察不良反应。

［1］Luslman PJ．Depression and poor glyeemic conteol:ameta-analytic review of the literature．Diabetescare，2000，23(7):934．

［2］逢晓云，贡沁燕．文拉法辛的药理学与临床应用．中国新药与临床杂志，2000，19(5):342-344．

［3］左玲俊，徐俊冕．糖尿病患者的心理问题．中国行为医学科学，1998，7(2):155．

［4］刘炳文，于发平，王连珍．文拉法辛的国内临床研究概况．中国新药与临床杂志，2007，26(9):616-618．

［5］李益民，安源，李绍志．博乐欣治疗抑郁症的疗效及其与血药浓度的关系对照研究．四川精神卫生，2004，17(10):134-136．

［6］王立钢，刘延梅，王东明．文拉法辛治疗老年抑郁症的疗效及不良反应对比分析．四川精神卫生，2005，18(9):33-34．

［7］叶青，顾小杨，刘建锋，等．文拉法新与帕罗西汀治疗抑郁症对照观察．临床精神医学杂志，2002，12(6):84-85．

［8］赵兆兰，洗易平，周宏辉，等．文拉法新与帕罗西汀对难治性抑郁症的疗效．临床精神医学杂志，2003，13(7):26-27．