中下段食管癌手术方式改进的临床分析

曹生军 王裕寿 袁锦华 游继军

食管癌是我国常见的消化道肿瘤，目前食管癌的治疗是以手术为主的综合治疗。手术方式多是切除病变食管以胃代食管行消化道重建。中下段食管癌以往我院运用最多的是经左胸原胃代食管从弓前至弓上吻合，这种方法存在弊端，如胃占胸腔面积大术后对心肺功能影响大;返流多;吻合口张力高等。自2006年始，作者开始改进手术方法，将胃制成管状［1］，从主动脉弓后至弓上与食管吻合，将管状胃置在纵膈中。对此作者进行了临床对照观察研究，随访结果提示改进后的术式有很多优点，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 自2006年1月至2009年1月我院胸外科共收治食管中下段癌280例，其中男181例，女99例，年龄在42～79岁，平均(61.2±8.0)岁，术前常规检查，无手术禁忌证。按手术方式分成2组，每组140例，一组将胃制成管状从弓后至弓上吻合，一组将原胃从弓前至弓上吻合，术后进行观察，随访比较:①术后肺部感染发生率;②术后引流量;③吻合口瘘的发生率;④返流和胃功能恢复等。

1.2 手术方法 对照组140例按原来常规术式进行，切除病变食管以原胃代食管从弓前至弓上吻合。改进组140例详细术式是:经左胸后外侧切口第6，7肋间进胸，探查肿块，游离食管及肿块，清扫食管旁、纵膈淋巴结。将食管游离至主动脉弓上，在肿瘤上方足够安全距离做荷包，切开食管，置入吻合器抵钉座后荷包打结，在荷包下方切断食管．打开膈肌进腹游离胃，清扫胃左小弯侧淋巴结，保留网膜右血管和胃右血管，用闭合缝合器将胃贲门和部分小弯侧裁剪去，将胃制成管状，以一次性管形吻合器在胃底上戳孔出，常规作荷包缝合吻合部，以便切除较多胃壁，预防吻合口狭管。在吻合器的引导下将管状胃从弓后引至弓上，与食管中底座连接到位后击发，退出吻合器［2］，检查吻合口完整无漏，关闭胃，将管状胃置在纵膈内，并固定数针在纵膈中，查毕关胸。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件。组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例观察时间为术后第1天至3个月。在观察期间内两组病例均无死亡病例。管状胃从弓后弓上吻合组与原胃从弓前至弓上吻合组比较患者恢复快，管状胃从弓后弓上吻合组住院天数平均10 d，原胃从弓前至弓上吻合组住院天数平均12 d。术后并发症的发生率明显下降，管状胃从弓后弓上吻合组未发生吻合口瘘;未发生胸胃综合征;术后平均引流量比原胃弓前弓上吻合组少;术后肺功能恢复快，肺部感染机率少(＜5%);未发生胃潴留;管状胃从弓后弓上吻合组术返流少(32.86%vs 78.57%);管状胃从弓后弓上吻合组术后胸片提示胃在纵隔内，占胸腔容积很小，左肺扩张良好，左胸显示清晰。差异有统计学意义(P＜0.01)。详细见表1。

表1 中下段食管癌弓后弓上吻合术与弓前弓上吻合术并发症的比较(例，%)

3 讨论

食管癌手术方法有好几种，手术方法的选择应根据癌变部位、肿瘤大小、患者的具体情况及术者的习惯来选择决定，合适的手术策略和技巧将对食管癌患者术后生存状况产生积极影响。食管中下段癌以往多采用经左胸手术，原胃代食管从弓前至弓上吻合。改进后将胃制成管状从弓后至弓上吻合，经比较对照临床研究发现有以下优势:将胃制成管状从弓后走置在纵隔中减少胃占胸腔容积，减少对心肺的压迫有利于心肺功能恢复;肺复张良好，术后呼吸道分泌物容易排出，减少肺部感染发生率;避免胸胃综合征的发生。

管状胃从弓后走置在纵隔中对纵隔创面有压迫止血的作用，减少了术后创面渗血而减少了引流量。

胃从弓后走符合原有解剖位置，减少返流发生。从弓后走患者在深吸气及咳嗽时肺对胸胃的挤压减轻，减少了返流量及持续时间，另吻合口刚好位于主动脉弓上或左胸顶，主动脉弓对空胃及餐后胃均可起到一个压迫抗返流作用。而从弓前走胸腔胃易扩张，容积大，在胸腹腔压力差下随体位、呼吸、咳嗽、活动等影响胃食管压力梯度的因素使胃内容物自由流入食管腔内，故返流重［3］。

从弓后走减少了胃的行程和减少幽门的成角度，节省胃的长度，避免过度牵拉致吻合口血运障碍，减少吻合口张力;将胃制成管状胃内容小，排空时间短，可有效控制无张力性胃扩张，减少吻合口张力。另管状胃的供血会会相应增加，保证吻合口处胃组织的丰富血液循环，促进吻合口愈合［4］，减少吻合口瘘的发生率。

另外制作管状胃切除全胃小弯胃壁有助于彻底清扫腹腔淋巴结，可降低胸段食管癌术后胸腹腔局部淋巴结复发和转移的风险［5］。

缺点:如果主动脉弓低、小，弓后操作难度增大;管状胃从弓后弓上吻合在分离主动脉弓上方区域时暴露稍差，容易损伤胸导管，应注意预防，必要时予结扎胸导管以防乳糜胸发生;吻合完毕，检查吻合情况时有些难度，若要加强和补针更困难。但对患者恢复和并发症发生的比较结果看，作者认为制作管状胃从弓后弓上吻合优点多，是值得推行的手术方法。

［1］陈树群．管状胃在食管癌切除术中应用．中国综合临床，2005，21(4):347．

［2］胡卫建．中下段食管癌食管胃弓后机械吻合120例．宁夏医学杂志，2008，30(5):440-439．

［3］张晓凯，张立新．食管癌、贲门癌152例切除术后胃食管返流分析．中国误诊学杂志，2007，7(30):7318-7319．

［4］Boyle NH，Pearce A，Hunter D，et al．Internoperutive Scanning laser Doppler flowmetry in the ussessment of gastric tube perfusion during esophageal resection．I Am coll surg，1999，188(5):498-502．

［5］邵令方．新编食管外科学．石家庄河北科学技术出版社，2002:564-568．