社会工作在灾后心理援助中的作用——以2009年母亲节“希望花”项目为例

赵品良 张 镇 王 力 史占彪

社会工作在灾后心理援助中的作用
——以2009年母亲节“希望花”项目为例

赵品良 张 镇 王 力 史占彪

目的:探讨社会工作在震后心理援助中的作用,考察手工制作丝绒康乃馨对极重灾区群众心理健康的影响。方法:采用测量和筛查创伤后应激障碍的PCL-C量表和测量一般心理症状(主要包括焦虑和抑郁)的HSCL-25为测量工具,以永兴板房区灾民70人为对象(主要是成年女性),在丝绒花制作活动前后进行两次问卷调查。结果:手工制作丝绒花活动对于缓解一般的心理症状(焦虑和抑郁)作用不大,但却显著降低了PTSD的症状,主要表现为“闪回”和“过度警觉”反应的减少。结论:诸如丝绒花的手工制作活动可以有效降低地震造成的PTSD症状。

社会工作;心理援助;地震;PTSD;心理健康

一、引言

(一)灾后心理援助的理论基础

1.巨大自然灾害带来的心理创伤

自然灾害可以被定义为不是由人为因素直接引起的,并造成大规模的伤害和死亡的,显著地影响到大量人群的环境事件。[1]基本上每一个经历灾难的人都会受到影响。[2]Kai Erickson认为,在大部分灾难中都会共同或相继出现两种创伤类型,即个体创伤(individual trauma)和集体创伤(collective trauma)。个体创伤指的是幸存者由于不可控的力量突然打破了自我的防卫而感受到的压力反应及哀伤反应。而集体创伤则指的是灾难破坏了人们社会生活的基本网络,切断了幸存者彼此之间以及与受灾当地的社会联结,而这种联结本来可以提供强有力的心理支持。[3]

2.后心理健康状况发展轨迹

个体在灾后出现的压力反应与哀伤反应都是正常的,因为人们不只是失去了亲人、家园和财产,希望、梦想以及人生观、价值观、世界观也受到了打击。并且,个体的压力反应是一个动态的过程,在这个过程中,幸存者尝试把创伤经历整合到自己的认知架构中去[4]。Brende和Parson总结了前人的研究结果,确立了创伤后应激障碍患者康复过程的5个阶段,依次为紧急或爆发期(生理高度紧张)、情感麻木与否认期(回避创伤经历,将其压制在潜意识中)、反复侵入期(噩梦、强烈的情绪波动、不可控制的侵入性思维)、反思—转变期(开始从开放的、乐观的和富有建设性的角度看待灾难)和整合期(成功地将创伤整合入自己的经验中)。[5]但是,经历过灾难的人们能够规律、有序地在这些阶段上取得进展并不是必然的,部分受害者可能沉溺于回避、回忆、恢复、再回避的循环模式中,危机事件不仅没有随着时间的推移逐渐消失,反而因为没有成功处理危机而逐渐加重。[6]

根据世界卫生组织(WHO)的调查显示,自然灾害或重大突发事件之后,约20%～40%的受灾人群会出现轻度的心理失调,这些人不需要特别的心理干预,他们的症状会在几天至几周内得到缓解。30%～50%的人会出现中度至重度的心理失调,及时的心理干预和事后支持会帮助症状得到缓解。而在灾难一年之内,20%的人可能出现严重心理疾病,他们需要长期的心理干预。WHO指出,汶川大地震受影响的受灾者中,多达10%的人需要长期的心理健康治疗。[7]

3.灾后周年反应

在常规的发展轨迹之外,一个值得注意的现象是灾难周年反应。所谓周年,是指一个重要日子的纪念,周年反应的核心含义就在于过去发生的某个事件或围绕着这个事件的情感因为周年日的到来再度浮现或唤起。[2]

在周年纪念日来临之前,人们可能又会重新开始谈论灾难,做跟灾难有关的噩梦。许多灾后余生的人都描述,当灾难发生的季节再度来临时,会出现坐立不安以及恐惧的感觉。恐惧与焦虑的症状在灾难后几个月会逐渐消退,直到周年时才又浮现出来。有些人会述说自己重新出现提心吊胆、惊吓反应或是对安全过度敏感。而对于一些创伤反应特别强烈的人,他们的恐惧可能在满周年时仍然没有显著消退,在周年时则更会加强。周年反应可能也会重新唤醒悔恨及愤怒的情绪,因为幸存者会回忆起那些使人不愉快的事、所丧失的东西、重建过程中与他人打交道所受的挫折,或是对于重建缓慢过程的不耐烦。而失去亲人的幸存者则可能被纪念日引发了哀伤的情感,并对逝者产生强烈的思念。住在临时住宅的居民心中的失去家园的哀伤,也会在周年时被强化,即使是找到新的永久住处的人们,也同样会在周年感到失落,因为人们在周年时特别容易回想那些过去发生的事。[2]

但从积极的角度来看,许多幸存者也可以借周年纪念这个机会来直接面对和处理自己的感受。个人也可以借着认识、接受和注意这些情绪产生的感受,逐步向前,迈出悲伤反应的自然过程。对于大多数的人而言,周年是一个康复过程中的指针,人们需要时间将这种重大事件整合至个人的生活经验中。一周年时,很多人已经有足够的时间来发展出对灾难的看法,并评估这个灾难在他们心中和生活中的地位。他们可能会发现,虽然经历了那么多丧失,但生活正在朝着更好的方向改变。他们也可能开始辨认出自己在灾难中及灾难后所克服的挑战,并开始欣赏自己的勇气、精力和耐力,并对亲友和社会的帮助抱有一颗感恩的心。幸存者也可能开始感受更深刻和更有意义的人际关系。对于那些压抑或延迟了自己的正常悲伤反应的个体,周年反应也提供了一个情绪宣泄的机会或者是临床治疗的契机。[2]

总之,对于受灾群众而言,周年纪念是一个重要的心理关口,心理援助工作者需要采用适当的方式来引导幸存者认识到已经取得的进展,回顾过去,展望未来,朝着更积极的方向发展和前进。汶川大地震两周年纪念日益临近,如何合理地宣泄和引导灾区群众的情绪,是心理学工作者亟待思考的问题。

(二)心理援助与社会工作

1.心理援助思路和策略

在“5·12”汶川大地震发生的当天晚上,心理研究所就组织有关专家分析情况、撰写报告,并向国务院递交了对我国四川省汶川特大地震抗震救灾工作的心理学建议,国家抗震救灾指挥部门在紧急部署抗震救灾工作的第一时间,看到了心理学家的专业建议。随后,在中国科学院党组的领导下,通过与科学院成都分院联系,5月15日心理研究所就首先组建第一批由两名专家组成的心理救援小分队奔赴灾区,让他们发挥侦察兵和先遣队的作用,摸清情况并开展工作,随时把情况和进展向后方汇报。5月16日、19日又根据前方调查情况派遣第二批、第三批专家前往灾区,主要在成都分院的领导下开展工作。5月19日向四川省科技厅安置安心工程指挥中心递交心理援助行动综合方案。5月21日由四川省科技厅牵头,组织了13家心理援助队伍,成立了“心理救灾协调委员会”,统一协调部署心理救援工作。

随着工作的开展,联络的单位逐渐增加,服务的深度逐渐提高,服务的人群逐渐扩大和深入,并在四川省各级政府的指导和支持下,在绵竹市、北川中学、什邡市、德阳人民医院、绵阳市、四川司法警察学院等地分别建立了7个心理援助工作站,并组织大量人力开展了一系列工作。截至2009年5月,中国科学院心理研究所共组织1 200多人次投入地震灾区心理援助工作,工作量累计达15 000人天,实施大型团体干预400余次,个体干预10 000余人次。心理援助对象涉及中小学师生、机关干部、援助官兵、城乡群众、老人、妇女、孤残人员等各类人群;发放各类心理援助手册和书籍15万份,并在危机干预中心绵竹工作站建立了为灾区群众提供心理咨询服务的免费热线电话100 865,覆盖德阳、绵阳手机用户200万人;在中科院、科技部、中国科协、国家自然科学基金会和社会的支持下,投入经费800万元。

2.社会工作的含义、特征及在心理援助中的优势

社会工作指的是在一定的社会福利制度框架下,根据专业价值观念,运用专业方法,由受过社会工作专业训练的人开展的帮助有困难的人或群体走出困境的职业性的活动。[8]

相比于心理咨询关注心理痛苦和心理困惑而言,社会工作更强调帮助灾区群众解决实际的生活问题,因此也更容易被灾区群众接纳和理解。因为作为创伤源的大地震不仅极大地损害了当地人民的精神健康,也使得他们曾经赖以生存的物质和资源条件不复存在。在急性应激期过后,受灾者的心理情绪压力得到了一定的释放以后,最大的心理障碍变成了目前的无助感和对未来的担忧。换一种说法,也就是他们不仅失去了对精神生活的掌控感,也失去了对物质生活和社会生活的信心。而灾后社会工作的重要职能就是帮助灾区获取和整合各种社会资源,协调不同部门、机构的工作,对灾区群众进行安置,帮助灾区恢复生活秩序、解决各种困扰,同时激发灾区群众的内在资源,开展重建和恢复工作。[9-10]

传统的心理咨询强调咨询师的中立立场,即咨询师不能越俎代庖,不能干预受助者的实际生活,而只能通过心理层面的干预以调动受助者的潜能,鼓励他们自己做出选择、决定和努力,进而改善他们自己的生活。然而实际的情况却是,与心理援助工作者比较容易关注人们的心理层面不一样,大多数灾区群众对于灾难后现实问题的解决比心理痛苦的舒缓更为关注,除非这种心理痛苦已经到了极度干扰他们日常生活的程度。这样一来,灾区群众也许就会觉得心理工作者并不真正关心群众的切身需要,也就无法与心理援助者建立起良好的信任关系,需要帮助的人也得不到应有的帮助。并且,心理援助的主要工作者多是心理咨询师、治疗师和精神科医生,他们的专业背景使得他们的服务和援助对象,很容易就被贴上心理不正常甚至是精神病患者的标签,这非常容易引起灾区群众的排斥。而心理学对灾后心理创伤的强调,也可能会对他们形成负面的心理暗示,似乎经历了重大灾难之后他们就一定会出现心理问题。[9-10]

社会工作者则与此不同,他们是帮助者、陪伴者、支持者,甚至是朋友、是亲人,与灾区群众共同面对灾后的各种困难与挑战。他们是以“实际问题解决者”和“资源整合者”的姿态出现的,灾区群众不会在心理上排斥他们,也更容易对他们产生信赖的感情。在这样的条件下,我们在开展心理援助工作时,就走出了原有的专业范式和专业框架,换之以社会工作的方式切入,一边整合资源尽力解决灾区群众的实际困难,同时也在开展社会工作的过程中融入心理学的方法,提供共情式的倾听、支持和陪伴,在更广的范围内提供心理学的援助,灾区群众也更不容易掩饰他们在心理上的疑惑与问题。[9-10]

总之,相对于传统的心理危机干预而言,以社会工作的形式开展心理援助活动有其独特的优势。在社会工作的过程中,援助者和受助者之间建立了良好的关系,贯穿在社会工作中的心理干预技巧,也能帮助心理工作者对灾区群众的心理状况进行初步评估,鉴别出需要进一步开展心理干预的人群,同时在一定程度上使得受助者的情绪得以疏解。这也能发挥心理援助的作用,达到重建精神家园的目的。并且,当困扰灾区群众的实际生活问题得以解决,外在社会环境变得更有利时,他们的心理自愈能力和发展潜能也更容易得到激发。特别是在地震已经过去近两年,以这种更加隐晦的方式开展心理援助更符合中国相对内敛的文化。

(三)“希望花”项目背景及开展情况

中国科学院心理所于2008年6月份开始在北川开展心理援助工作,致力于北川居民的心理重建,预计服务时间3年。2009年5月16日,北川永兴板房社会工作站正式挂牌成立,这是由中国科学院心理研究所和香港大学行为健康教研中心联合成立的社区服务组织,旨在以完善板房社区服务,丰富板房居民业余生活,提高居民生活质量,建立稳定和谐社区为目标,为北川永兴板房安置点居民提供长期、稳定、系统、专业的社区服务。

而在正式挂牌成立以前,社工站就已经成功开展了一次名叫“希望花”的社会工作活动。“希望花”是“丝网花”的谐音,指的是丝绒康乃馨的手工制作活动。主办方为灾区群众免费提供原材料和技术培训,社工人员组织丝绒花销售香港,并将所得收入作为劳务补贴和发展基金全部返给群众。在周年纪念和母亲节临近之际,遭受家庭成员伤亡和财产损失的板房居民心理压力增大,悲伤抑郁等一般性心理症状,以及地震造成的创伤后应激障碍可能在不同程度地出现反弹、延缓、甚至加重[11-12]。而在这个时候开展的希望花项目,除了给群众带来现实利益,还可以激发板房居民的兴趣和热情,体验团结合作的活动乐趣,感受自身价值提升,进而淡化地震周年之际居民对地震创痛的关注,以期达到缓解板房居民心理症状的目的。本研究即以丝绒花制作活动为背景,以极重灾区群众(主要是成年女性)为对象,在丝绒花制作活动前后(分别是2009年4月下旬与5月中旬)对上述调查对象进行两次相同的心理健康问卷调查,以考察丝绒康乃馨手工制作对于缓解灾区群众的心理症状的作用,为后续的大规模地开展社会工作形式的危机干预和心理重建活动的有效性提供数据支持。

二、研究对象与方法

(一)研究对象

问卷调查对象为受灾极重的北川曲山镇永兴板房安置点居民70人,以成年妇女为主,其中女63人,男7人;年龄范围23～59岁,平均年龄39.93岁;其中7人报告患病并在服药;文化程度上, 15人为小学以下,44人为初中,7人为高中,1人为中专,3人未报告文化程度;民族构成上,39人为汉族,31人为羌族;宗教信仰上,41人无,23人为佛教,1人为基督教,1人为伊斯兰教;婚姻状况上,未婚1人,已婚59人,离婚3人。其中47人有亲友遇难,丧子者15人,丧偶者8人。

(二)研究工具

先后实施两次的测量工具包括:创伤后应激障碍(PTSD)筛查量表版(PCL-C);霍氏症状核查表(HSCL-25)。

1.创伤后应激障碍筛查量表平民版(PTSD Checklist Civilian,PCL-C)

该量表是基于美国精神病诊断和统计手册(DS M-Ⅳ)编制的,用于筛选和测量普通群众的创伤后应激障碍[13-14]。它包括17个题项,采用5点量尺,得分越高,代表PTSD的症状越严重。该量表包括三个维度:闪回;回避与麻木;过度警觉,这是筛查PTSD的三种典型症状。PCL-C中文版也是测量PTSD比较常用的工具[15-17],在中国人群体中表现出较好的信效度[18]。

2.霍氏症状检核表(The Hopkins Symptoms Checklist,简称HSCL)

该量表是广泛使用的症状核查量表,常用的是HSCL-25,即包含25个题目的版本[19]。其中10个题目测量焦虑,15个题目测量抑郁。量表采用4点评分,分数越高,代表症状越严重。

(三)统计方法

使用SPSS 13.5软件包进行配对样本T检验。

三、数据分析与结果:丝绒花制作前后的心理症状比较

对丝绒花制作前后的PCL-C和HSCL总分进行比较,配对样本T检验的结果如下:

表1 丝绒花制作前后霍氏症状检核表(HSCL-25)分数的比较

表2 丝绒花制作前后PTSD筛查量表(PCL-C)分数的比较

表1结果表明,测量一般心理症状的HSCL总分在丝绒花制作前后的差异不显著,测量焦虑和抑郁倾向的分量表也没有显著差异。不过,从方向上来看,后测比前测得HSCL的总分,焦虑和抑郁分量表的分数在后测中有所下降。

表2结果表明,PCL-C的后测总分显著低于前测总分,这表明丝绒花制作活动后比此前的PTSD症状显著降低,主要表现为:受灾群体的“闪回”和“过度警觉反应”显著下降,但是“回避与麻木反应”并没有明显减少。

根据PCL-C分数(38分作为PTSD呈现阳性的标准[15]),发现丝绒花制作前的PTSD的检出率为34.3%,而丝绒花制作后的检出率下降为26.1%。

上述结果表明,丝绒花制作过程在一定程度上缓解了心理症状的严重程度,主要表现为对创伤后应激障碍症状的缓解效果明显,但是对于如焦虑和抑郁等心理症状,缓解和干预效果并没有达到显著水平。

四、讨论

本研究在丝绒花制作前后对参与者先后进行了两次心理测验,旨在考察手工制作丝绒花对于缓解重灾区群众(主要是成年妇女)心理症状的效果。通过对丝绒花制作前后心理症状的比较发现,丝绒花制作对于缓解一般的心理症状作用不大,即短暂的丝绒花制作过程并不能有效缓解重灾区群众的焦虑和抑郁的反应;但是对于缓解地震导致的PTSD的症状有显著效果,尤其对降低“闪回”和“过度警觉”反应达到显著水平。

HSCL测量的焦虑和抑郁以及PCL-C测量的创伤后应激障碍的症状都是灾害后常见的心理症状。一般来说,作为情绪障碍,焦虑和抑郁是灾后最常见的消极心境,严重的焦虑和抑郁症状往往借助长期的个体和团体心理咨询和治疗来达到缓解和康复的目的。而创伤后应激障碍(PTSD)是一种严重的心理疾患,除了情绪,患者的认知功能也受到损伤,因此单纯依赖以情绪疏导为主的常规心理治疗很难奏效。

结合最近有关PTSD的研究[20],我们推测,短期的手工制作过程很难达到缓解焦虑和抑郁情绪的目的,但是它却可以将患者注意力转移到外部事物,或通过占用被试的记忆空间而缓解被试的创伤经历的“闯入”和对周围刺激“过度警觉”等症状。当然,上述推测需要未来较大样本和长期的追踪研究加以验证。目前的一项研究已发现,手工制作确实可以改善精神分裂症患者的认知功能[21]。这一结果也启发我们,对于PTSD这种人们认识不多、治疗难度较大的心理疾患,开展包括手工艺品制作在内的社会工作可能不失为一种治疗手段的有益探索,并可以考虑在未来对之更多的应用和研究。

实际上,在母亲节和周年纪念日到来之前开展手工制作丝绒花活动并不单纯只是社会工作,首先,它帮助当地的群众形成了一个互相支持和共同学习的团队,重建了一个小范围的社会支持网络,有利于缓解自然灾害带去的集体创伤,这正是传统心理咨询相对忽视的一点;其次,它为参与活动的群众带去了实在的物质收益,这是提升灾区群众自我价值感的最直接的方法;再次,它产生了比较好的社会宣传效应,使得更多的人关注灾区重建,这种外界的关怀对于安抚灾区群众的情绪是有帮助的。另外,焦虑和抑郁症状在前后测之间没有显著差异,但是结果表明,两者在后测中的分数均低于前测中的分数。这表明,包括丝绒花制作在内的社会工作如果能够长期坚持,可能会有效缓解灾区群众的过于强烈的负性情绪,进而显著减轻一般心理症状的程度。

本研究也存在一些局限性。第一,样本量偏少,进一步的研究需增大样本量。第二,缺乏对照群体,如果增加没有进行丝绒花制作的对照组,可以更加肯定地认为,PTSD症状的缓解确实是由于丝绒花的制作,而不是由于时间造成的。

总之,本研究作为一个在现实的社会生态环境的非实验室研究,表明了丝绒花制作这一社会工作对缓解某些心理症状具有积极意义,为心理援助提供了一个新视角,也为后续开展类似形式的心理干预活动提供了初步的实证支持。

(致谢:感谢李强富、王力、付春胜、杨龙、常俊排、于洋、贺琪、赵燕、白桂荣、王丽对永兴板房丝绒花制作项目的贡献。) [参考文献]

[1] 布莱伊尔.心理创伤的治疗指南.徐凯文,聂晶,王雨吟等译.北京:中国轻工业出版社,2009:5

[2] 梅尔斯.灾难与心理重建:心理危机干预实物手册.陈锦宏译.北京:北京大学出版社,2008,4:193-212

[3] Erickson K T.Everything in Its Path:Destruction of Comm unity in the B uffalo Greek Flood.New York:Si mon and Schuster,1976

[4] Green B L,W ilson J P,Lindy J D.Conceptualizing Post-traumatic Stress D isorder:A Psychologycal Fram ework. New York:Brunner/Mazel,1985

[5] Brende J O,Parson E R.V ietnam Veterans:The road to recovery.New York:Plenum,1985:185-186

[6] 詹姆斯,吉利兰.危机干预策略.高申春译.北京:高等教育出版社,2009:161

[7] 马建青,王东莉.震后心理援助指南(序).杭州:浙江大学出版社,2008

[8] 全国社会工作者职业水平考试教材编写组.社会工作综合能力(初级).北京:中国社会科学出版社,2007:2 -3.

[9] 贾晓明.地震灾后心理援助的新视角.中国健康心理学杂志,2009,17(7):882-885

[10] 李东民,刘崇顺.回望北川——灾后社会问题调研.香港:香港世界星辰出版社,2010:205-213

[11] Wang L,Zhang Y,Wang W,et al.Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder among Adult Survivors Three Months after the Sichuan Earthquake in China.Journal of Traum atic Stress,2009,22(5):444-450

[12] Shi Z,WangL,Li H,Age-related change in emotional experience in a sample of Chinese adults:A preli minary study.Psychological Reports,2009,105:1-6

[13] Weathers FW,Huska J A,Keane TM.PCL-C forDSM-Ⅳ.Boston:NationalCenter for PTSD–Behavioral Science Division,1991.

[14] American Psychiatric Association.Chief Editor.D iagnostic and StatisticalM anual ofM entalD isorders(DSM-Ⅳ), 4th ed.Washington,DC:American Psychiatric Press,1994:424-429

[15] 赵高峰,等.汶川地震极重灾区780名受灾群众心理状况调查.中国循证医学杂志,2008,8(10):815-819

[16] 黄河清,杨慧琴,韩布新.汶川地震后不同灾情地区老年人创伤后应激障碍发生率及影响因素.中国老年学杂志,2009,29(10):1275-1277

[17] 伍志刚等.洪灾区成人PTSD及其危险因素的研究.中国临床心理学杂志,2003,11(3):173-175

[18] 杨晓云,杨宏爱,刘启贵,杨丽珠.创伤后应激检查量表平民版的效度、信度及影响因素的研究.中国健康心理学杂志,2007,15(1):6-9

[19] DerogatisL R,Lipman R S,Rickels K,et al.The Hopkins Symptom Checklist(HSCL):a self-report symptom inventory.Behavioral Science,1974,19(1):1-15

[20] EhlersA,ClarkD M.A cognitivemodelof Posttraumatic StressDisorder.BehaviourResearch and Therapy,2000, 38,319-345

[21] 王景丽,岳英.手工制作对精神分裂症患者认知功能的疗效.中国行为医学科学,2005,14(6):510-511

Study on the Role Played by SocialW ork in Post-disaster Psychological Assistance——Taking“Handmade Velour Flower”onMother'sDay of 2009 as an Example Zhao Pinliang Zhang Zhen WangLi Shi Zhanbiao

Abstract This paper ai ms to explore the value of social work during the psychological assistant program after the earthquake disaster,and to discuss the effect of handmade velour carnation on mental health of survivors in WenChuan Earthquake.Method used in this article:Take 70 residents of Yongxin board houses as sample.The PTSD Checklist-Civilian Version(PCL-C)was used to screen and assesse system of Post-tramatic stress disorder,and The Hopkins Symptoms Checklist(HSCL-25)was used to assess genetal symptomsofmental health.The questionnaireswere carried two timespreand after-handmade veluor carnation.Results:Process of handmade velour carnation had less effect on genetal psychological symptoms(such as anxiety and depression),but reduced significantly of symptoms PTSD,especially“intrusion”and“over-alertness”dimensions.Conclusion:Handmade assignment of velour flower can reduce symptoms of PTSD resulted from earthquake.

Key words Socialwork;Psychological assistance;Earthquake;PTSD;Mental health

(责任编辑:谢元媛)

2010-04-23

本项目得到中国科学院心理研究所2009年度科学发展基金项目支持(O9CX143014);还得到国家高技术研究发展计划(863计划)重点项目(2008AA021204)支持。

赵品良,中国科学院心理所危机干预中心研究生;

张 镇,中国科学院心理所危机干预中心助理研究员;

王 力,中国科学院心理所危机干预中心副研究员;

史占彪,中国科学院心理所危机干预中心副研究员,通讯作者,邮编:100101。