支气管扩张中医证型的聚类分析探讨

陈 沁

支气管扩张中医证型的聚类分析探讨

陈 沁

目的对113例支气管扩张患者的前瞻性病例进行聚类分析，探讨支气管扩张患者中医证候分布特征，为临床辨证论治提供依据。方法应用聚类分析，对住院患者的证候信息及辨证分型进行分析。结果113例病例中，临床辨证分型有11种，以痰热蕴肺型，气阴两虚、痰热蕴肺型，气虚血瘀、痰浊壅肺型，肝火犯肺、痰热蕴肺型所占比例居多，分别为40.71%、22.12%、15.93%、9.73%。证候的聚类分析后归纳为4型:痰热蕴肺型所占比例最大，为46.90%，其次为气阴两虚、痰热蕴肺型及气虚血瘀、痰浊壅肺型，分别为27.43%、16.81%，肝火犯肺、痰热蕴肺型为7.96%。结论聚类证候分型与临床辨证分型一致性较高。

支气管扩张 中医证型 聚类分析

福建中医学院附属人民医院(福州350004)

支气管扩张以慢性咳嗽、咳吐脓痰和间断反复咯血为主要临床表现。中医在防治支气管扩张方面积累了丰富的经验，但在辨证分型方面尚无统一的标准，使中医学的辨证思维带有主观、随意和不确定性。由于辨证欠规范，疗效评价指标不统一，使中医防治支气管扩张及其并发症的效果评估缺乏说服力，影响了中医药优势的进一步发挥。本观察通过对113例支气管扩张患者的前瞻性病例进行聚类分析，探讨支气管扩张患者中医证候分布特征，为临床辨证论治提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2008年1月－2009年8月福建中医学院附属人民医院呼吸内科门诊及住院的支气管扩张患者113例。西医诊断标准参照《内科学》[1]。中医辨证分型标准参照《中医病证诊断标准》[2]、《中药新药临床研究指导原则》[3]、《中医临床诊疗术语证候部分》[4]。

1.2 研究方法 记录所有患者性别、年龄、职业、发病季节、病程、发病诱因、既往史、主要临床表现、舌脉象、中西医诊断、辨证分型等信息。

1.3 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件，建立113例患者的个人基本信息及中医证候信息条目数据库。证候信息条目均转化为计数资料(0=无，1=有)。对原临床辨证的证候类型进行归纳，计算在总体样本中的比例。对证候条目采用分层聚类分析中离差平方和法合用个体差距平方和进行聚类，根据聚类结果，由副主任医师以上专家组成专家小组，讨论聚类分析的初始模型并进行修正以确立证型名称，再比较其聚类的证型与临床辨证分型的一致性。

2 结果

2.1 支气管扩张患者的一般情况 113例支气管扩张患者中男性 58例(51.33%)，女性55例(48.67%);年龄(69.68 ±16.57)岁;病程(12.18 ±10.83)年;发病职业以工人多见;发病季节以冬春季居多;发病多以外感为诱因;肺结核为重要的发病原因。

2.2 临床辨证分型 113例临床辨证分型有11种，以痰热蕴肺型，气阴两虚、痰热蕴肺型，气虚血瘀、痰浊壅肺型，肝火犯肺、痰热蕴肺型所占比例居多，分别为40.71% 、22.12% 、15.93% 、9.73%。所有证型可归为3大类，实证、虚证及虚实夹杂。其中单纯实证59例(占 52.21%)，单纯虚证 2 例(占 1.77%)，虚实夹杂 52例(占 46.02%)。

2.3 证候的聚类分析 将113例患者的证候信息进行样本分层聚类分析，分别聚为4～6类。其中聚为4类与临床辨证分型较为符合。然后利用各聚类类型中四诊指标频数进行二次归一，计算四诊指标权重，删除权重 ＜1的四诊指标，得出各类型证候群。第1类证型的主要症状为咳嗽、咯痰、黄痰、口干、痰量多、黏痰、咳声重浊、舌红、苔黄、苔腻、苔厚、脉滑，经专家小组讨论后归为痰热蕴肺型。第2类主要症状为咳嗽、咯痰、白痰、倦怠乏力、晨起痰多、白昼咳嗽多、纳呆、恶风、易感冒、口淡无味、胸闷、稀痰、气短、自汗、咳声低微、面色无华、面色紫暗、舌淡红、舌暗、舌瘀斑瘀点、苔白、苔腻、苔厚、脉滑、脉沉。其中倦怠乏力、纳呆、恶风、易感冒、口淡无味、气短、自汗、咳声低微、面色无华、脉沉为气虚证候;咳嗽、咯痰、白痰、晨起痰多、白昼咳嗽多、胸闷、稀痰、舌淡红、苔白、苔腻、苔厚、脉滑为痰浊壅肺证候;舌暗、舌瘀斑瘀点、面色紫暗为瘀血阻络证候，经专家小组讨论后归为气虚血瘀、痰浊壅肺型。第3类主要症状为咳嗽、咯痰、倦怠乏力、口干、黏痰、咽干、形体偏瘦、大便秘结、黄白相间痰、痰量少、易感冒、纳呆、气短、夜间咳嗽多、恶风、盗汗、舌红、苔黄、苔薄、脉细。其中倦怠乏力、易感冒、纳呆、气短、恶风、苔薄、脉细为气虚证候;黏痰、口干、咽干、形体偏瘦、大便秘结、痰量少、夜间咳嗽多、盗汗为阴虚证候;咳嗽、黄白相间痰、舌红、苔黄为痰热蕴肺证候，经专家小组讨论后归为气阴两虚、痰热蕴肺型。第4类主要症状为咳嗽、口干、咯痰、黄痰、口苦、咯血、咯血鲜红、烦躁易怒、胸痛、失眠、舌红、苔黄、苔腻、苔厚、脉弦，其中口苦、咯血、咯血鲜红、烦躁易怒、胸痛、舌红、脉弦为肝火犯肺证候;咳嗽、口干、咯痰、黄痰、舌红、苔黄、苔腻、苔厚为痰热蕴肺证候，经专家小组讨论后归为肝火犯肺、痰热蕴肺型。其中痰热蕴肺证所占比例最大，为46.90%;其次为气阴两虚、痰热蕴肺型及气虚血瘀、痰浊壅肺型，分别为27.43%、16.81%;肝火犯肺、痰热蕴肺型为 7.96%。证型可归为实证及虚实夹杂两大类，其中实证62例，占54.87%;虚证1例，占0.88%;虚实夹杂50例，占44.25%。

2.4 聚类证候分型与临床辨证分型一致性比较 见表1。对聚类分析结果与临床辨证分型进行一致性检验，结果显示聚类证候分型与临床辨证分型一致性高(K ＞ 0.8)[5]。

表1 聚类证候分型与临床辨证分型一致性比较

4 讨论

支气管扩张属中医学“咳嗽”、“咳血”、“咯血”、“肺痈”等范畴。目前关于支气管扩张的中医分型虽然大多数均结合“痰、热、虚、瘀”的病理特点进行辨证，但仍存在较多的分歧。但中医证型是对疾病过程中的病理状态的综合描述，其涵盖了诸如症状、体征、舌脉、气候、年龄、体质等诸多因素相互作用的动态变化信息，如何从中寻找出其内在规律，是证候研究中的技术难点。聚类分析作为一种探索性的分类方法，可以将一组数据按照本身的内在规律较合理的分为几类。这就大大缩小了以往全凭主观判断造成的误差，使数据分析结果更具客观性。

在本研究中，笔者通过使用聚类分析与专家意见相结合的方法，将113例支气管扩张中医证型分别归纳为痰热蕴肺型，气阴两虚、痰热蕴肺型，气虚血瘀、痰浊壅肺型，肝火犯肺、痰热蕴肺型4类。其中痰热蕴肺型所占比例最大，为46.90%;其次为气阴两虚、痰热蕴肺型及气虚血瘀、痰浊壅肺型，分别为27.43%、16.81%;肝火犯肺、痰热蕴肺型为7.96%。证型可归为实证及虚实夹杂两大类，其中实证62例 (占54.87%)，虚证 1 例(占 0.88%)，虚实夹杂 50 例，(占44.25%)。以上数据说明:(1)痰热蕴肺型为支气管扩张临床常见证型，这与李欣等[6]报道的563例支气管扩张症中痰热蕴肺型所占比例最高相近。113例患者中咯痰112例，占99.12%。其中痰热93例，占82.30%;痰浊19例，占16.81%，提示痰是支气管扩张发病的主要病理因素。痰之产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，痰伏于肺，复因外感、劳累、情志等因素诱发，因此痰成为支气管扩张症状加剧的潜在“夙根”，从而体现了化痰法在支气管扩张治疗中的重要性。(2)具有热象表现的病例共93例，占82.30%，以痰热、肝火为主，常因外邪袭肺，炼液成痰或脾虚痰湿内生，上注于肺，郁久化热，痰热壅肺，蕴结不解，或因七情内伤，肝郁化火所致。这与传统认为支气管扩张多与“火、热”证候有关的认识相符，从一个侧面说明了本病论治中清热法的重要性。(3)通过聚类得出的4类证型可归为实证及虚实夹杂两大类，其中单纯实证62例(占 54.87%)，虚实夹杂例 50 例(占 44.25%)。本虚体现为肺脾气虚、阴虚，标实则以痰、热、肝火、血瘀为主，这与目前绝大学者认识大致相同。分析其原因，可能由于大多数患者就诊时多为发作期，以标实为主，而所纳入病例多为中老年人，病程超过5年的占大多数，其病程迁延，久病耗气伤阴，故兼有气虚、阴虚，正如《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”，说明“正虚邪犯”是支气管扩张的发病基础，亦提示了中医治疗本病重视扶正祛邪的重要性，也为益气、养阴治疗提供了依据。(4)具有血瘀证表现的病例共19例，占16.81%，证实了“病久必虚”、“虚久必瘀”的中医学理论。气管扩张的发病机理主要强调痰、热、虚、瘀等环节。病位在肺，与肝、脾、肾有关。病性为本虚标实，因实致虚，虚实夹杂。因此，中药防治支气管扩张治疗上以扶正祛邪为基本治疗原则，以化痰、清热、益气、补虚、活血为主要治法。

聚类证候分型与临床辨证分型一致性较高，可能由于前瞻性临床研究有明确的诊断标准、统一调查表格，减少了误差所致。因此前瞻性证候研究具有较强的可信度，将聚类分析的方法运用于证候的研究，对于探讨证候研究的方法学具有积极意义，也可为临床治疗提供相对可靠的辨证依据，为科学地进行中医疗效评估打下基础。

[1]叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2003:44.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断标准[M].南京:南京大学出版社，1995:125.

[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002:86.

[4]国家技术监督局.中华人民共和国标准:中医临床诊疗术语证候部分[M].北京:中国中医药出版社，1997:112.

[5]王家良.临床流行病学[M].上海:上海科学技术出版社，1999:187.

[6]李欣，吴银根，张惠勇，等.支气管扩张症辨证模式初探[J]. 中西医结合学报，2004，2(4):255 －257.

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