认知行为治疗对冠心病介入治疗术后焦虑抑郁和生活质量的影响

赵福涛 徐淑敏 赵文艺 张 勇

心血管疾病由于现代生活方式的改变已成为威胁人类 健康的头等杀手。冠心病是发病率最高的心血管疾病之一,由以前的单一内科药物治疗已经发展成为内科介入治疗甚至搭桥手术。冠心病介入治疗(PCI)方法具有创伤小,成功率高,患者容易接受等优点,临床应用广泛,成为冠心病住院患者最常见的诊疗措施之一[1]。认知行为治疗在世界各地成为心理治疗的新主流,其侧重于焦虑症和抑郁症的实践治疗。认知行为治疗就是通过改变人的认知过程、改变人的观念来纠正患者的情绪和行为 ,从而达到消除症状,有利于疾病的改善[2]。本文探讨认知行为治疗对冠心病介入治疗患者焦虑抑郁情绪及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择 2007年 2月～ 2009年 2月驻马店市第一人民医院心内科接受 PCI治疗的 998例患者,排除有严重精神疾病和认知损害患者,研究对象均知情同意。在手术后 4周接受汉密尔顿焦虑量表(HAM A),其中＞14分者和汉密尔顿抑郁量表(HAM D)测量 ,其中＞ 17分者,符合中国精神疾病诊断与分类标准(CCM D-3)的焦虑症和抑郁症的诊断标准,总共 92例。排除不能坚持整个干预过程而脱落及介入治疗不稳定的患者,对没有严重自杀的病例出院后定期随诊,有自杀意念的病例住院接受治疗。最终完成干预过程的共有 86例,男 48例 ,女 38例。

1.2 测评工具 ①健康状况问卷(SF-36):含 11条目 8个维度 36个问题,得分越高生活质量越好;②汉密尔顿焦虑量表(HAM A):0～ 4分 5级评分,＞ 14分肯定焦虑;汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项版本[1],0～ 4分 5级评分,少数 0～ 2分 3级评分,＞ 17分肯定抑郁;③艾森克人格问卷(EPQ)[3]:采用国内广泛使用的龚氏修订本,共 88个条目,分内外向(E)、精神质(P)、神经质(N)、掩饰性(L)4个分量表构成,以N因子分为参照点;④ ECG、心脏彩超、血常规、肝肾功能、血脂和 C反应蛋白、冠脉照影 (有心内科冠脉介入组专科医师统一把关)。

1.3 测评方法 所有病人均为住院患者,由 2名精神科副主任医师收集一般资料,按照测量顺序随机分为认知行为干预组(研究组)和药物治疗组(对照组),两者性别、年龄、婚姻、工作状况、文化程度、冠心病类型(心绞痛、急性心梗)及住院次数,病变血管(冠状动脉单支、双支、三支),平均放入支架的数量以及高血压史、糖尿病、吸烟史,相关检查的结果等一般状况无显著差异。干预组 44例,男 31例,女 13例,平均年龄(56.37± 11.19)岁;对照组 42例 ,男 30例 ,女 12例 ,平均年龄(55.82±10.63)岁 ,均无显著差异。

对照组仅给予必要的 SSRI类抗抑郁或丁螺环酮、苯二氮卓类等抗焦虑药物治疗,研究组在此基础上给予系统的认知行为治疗,共 8次。分别于干预前及干预后 1月、3月和 6月后进行测评。2组所有病例均填写知情同意书。研究组每周进行一次认知行为治疗,挑战负性思维,改善不良认知。在焦虑发作时进行简易肌肉放松训练方法:①深呼吸,将手放在你的腹部,感受腹部的起伏,呼吸 3次;②缓慢的握紧你的双手,不要用力太猛,感受你的紧张,缓慢的,数到 10秒然后慢慢的放开;③做 3次深呼吸,缓慢的腹式呼吸 以上重复 2次;④耸肩,指令一样,2次;⑤做 3次深呼吸 ,以上重复 2次。行为干预为建立生活结构,有规律的科学的体育锻炼和起居,好的睡眠卫生;健康饮食如低盐、低脂,健康的生活习惯如戒烟、戒酒,控制体重,积极的让自己去进行力所能及的活动和社交等,改善动力不足的状况,不要等到好起来再去行动。会谈后布置家庭作业,进行情绪监测,练习应用生活节奏表,逐步学会应用认知三角监测自己的思维,每次会面要和患者讨论作业完成的情况,发现问题,解决问题。有功能改善后再商定晤谈时间,每周 1次 ,进而 2周 1次,每月 1次,完成研究时间。和患者一起工作,强调患者的责任。每次晤谈要给予一定的心理教育,帮助患者了解冠心病介入治疗及焦虑抑郁的相关知识。药物治疗有专门的医生进行,认知行为治疗师不参与药物治疗建议。

1.4 统计分析 应用 SPSS 10.0软件包进行 t检验 (配对设计的差值均数与总体均数比较的 t检验、两样本均数比较的 t检验)、卡方检验统计分析。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前与治疗 3月后 SF-36评分比较 治疗3月后行为干预组与药物组 SF-36比较差异有显著性(P＜0.01),见表 1。

表1 两组冠心病患者治疗前后 SF-36各维度评分比较(±s)

表1 两组冠心病患者治疗前后 SF-36各维度评分比较(±s)

注:与入组时比较*P＜0.01,两组间比较**P＜0.05

干预组(n=44)对照组(n=42)入组时 3月后 t 入组时 3月后 t生理机能 59.12± 24.7 71.06± 16.83 6.85* 57.39± 25.32 67.56± 25.43** 7.83*生理职能 17.32± 23.83 56.18± 20.44 15.83* 18.78± 26.71 48.05± 21.32** 13.01*躯体疼痛 31.15± 15.96 62.18± 14.97 16.03* 31.93± 15.36 59.94± 14.46 13.64*一般健康 32.04± 16.03 47.73± 13.96 9.61* 32.67± 18.17 41.98± 14.98** 7.62*精 力 41.55± 17.94 76.59± 16.03 9.69* 39.49± 19.13 50.03± 18.98** 8.91*社会功能 60.58± 22.85 78.16± 18.50 8.74* 60.08± 21.29 66.85± 21.68** 7.65*情感职能 24.46± 35.38 52.61± 29.01 7.73* 24.83± 35.07 49.98± 34.68 7.61*精神健康 54.67± 21.97 69.87± 15.68 7.15* 55.35± 21.78 57.96± 21.73** 5.99*生活质量总分 43.05± 17.84 78.01± 14.63 9.88* 43.09± 16.94 66.87± 13.12** 8.67*

表2 两组患者治疗前与治疗 1、3、6月后各量表评分比较(±s)

表2 两组患者治疗前与治疗 1、3、6月后各量表评分比较(±s)

注:与治疗前比较*P＜0.01;治疗 1、3、6个月后比较,△P＜0.01或 P＜0.05

组 别 SF-36 EPQ(N)HAM A HAMD干预组(n=44)治疗前 42.49±17.88 71.68±4.55 21.63±3.81 25.46±3.54治疗 1月后 48.46± 14.51 53.33± 4.71△* 18.11± 4.50△* 17.89± 4.68△*治疗 3月后 77.59± 15.17△* 51.87± 4.56△* 16.19± 4.71* 16.58± 5.41△*治疗 6月后 85.47± 16.22△* 44.18± 4.13△* 10.41± 3.41△* 11.43± 3.78△*对照组(n=42)治疗前 43.13±16.82 70.01±3.69 18.92±4.84 26.14±4.63治疗 1月后 46.33± 10.60 69.01± 3.41△* 15.42± 3.41△* 15.46± 3.71△*治疗 3月后 67.35± 13.98△* 60.17± 3.37△* 16.16± 4.68* 18.39± 4.39△*治疗 6月后 68.23± 10.76△* 53.58± 3.08△* 15.13± 4.11△* 17.89± 4.58△*

2.2 两组治疗前与治疗 1、3、6月后各量表评分比较 两组间比较,治疗前 SF-36、 EPQ(N)、HAMA、 HAM D评分比较,差异均无统计学意义(P＞ 0.01),治疗 1、3、6个月后比较,P＜0.01或 P＜0.05,见表 2。

3 讨 论

现代医学模式由纯生物医学模式向社会、心理、生物医学模式转变,人们已日益认识到医学的目的不只是延长生命,更应注重其生活质量,把生活质量视为一个重新评价疗效或确定最佳治疗方法的指标正在日益受到重视[4]。健康状况问卷是国际上比较流行的用于评价生活质量的工具[5]。焦虑抑郁等负性情绪可引起体内交感神经的兴奋性增强,促进儿茶酚胺及 TX A2等缩血管物质的释放,导致心率加快,血压升高。冠心病被公认为是一种心身疾病,心理因素可诱发和加重本病,冠心病具有起病急、高发病率、高死亡率、高致残率及年轻化趋势,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠状动脉狭窄的主要方法之一。PTCA+支架植入术虽然创伤较小,但因费用较高,存在一定的手术风险及术后狭窄等,易对病人造成重大的心理压力,因此,介入治疗术后焦虑抑郁障碍伴发率高,焦虑抑郁敌视愤怒尤其是 A型人格是冠心病介入治疗后再次发作的最重要的危险因素之一,对治疗预后产生不利的影响。随着医学技术的发展和临床医生对 PCI手术操作的日益熟练,PCI治疗冠心病的临床治疗效果也日趋稳定。介入治疗术后患者致病行为方式的纠正,可以大大改善健康状况和生活质量[6]。对心脏介入手术后患者进行行为干预,可明显提高最大运动负荷量和运动代谢当量,改善心脏功能,减少因冠心病而再次住院的次数。情绪不稳定、不良应对方式、缺乏社会支持可明显增加 PCI术后再发的危险程度。国内外报道集体心理治疗和短程个别心理治疗疗效稳定,作为其中一个流派的认知行为治疗通过改变负性认知和矫正不良个性行为(尤其是与冠心病危险因素较为密切的 A型行为)及相关的心理教育,能有效地治疗焦虑抑郁障碍的方法,已得到国内外学者的认同。本研究显示,在加服 SSRI类抗抑郁剂和苯二氮卓药物抗焦虑的同时,对照组仅用药物,研究组在此基础上应用规范的认知行为治疗,治疗 1个月后干预组生活质量与治疗组比较 SF-36尚无显著差异,提示认知行为治疗早期效果疗效还不够明显,此期仍然要勉励患者持之以恒坚持所完成的家庭作业 ,定期会面晤谈,坚持在认知行为治疗里,随着治疗时间的延长,研究组和对照组在 6个月后 SF-36(84.7±16.2、 68.3± 10.6)、 EPQ评分 N因子 (43.8± 4.2、 52.8± 3.1),HAM A(10.4± 3.4、15.1± 4.1)和 HAMD(11.4± 3.8、 17.9±4.6)评分比较均为 P＜0.01,差异均有显著性,焦虑抑郁情绪缓解甚至消失,生活质量得到明显改善,不良行为得到矫正。同时,研究发现不良行为的改善干预组在第一个月就出现明显的矫正,而焦虑抑郁在干预 1个月后干预组却高于对照组令人不解,是否源于对心理干预的某种担忧有待进一步探讨。焦虑抑郁 3个月后对照组病情出现波动,而干预组显出稳定的干预效果,说明认知行为治疗的有效性。

[1]杨培,李建美.冠心病患者介入治疗后焦虑抑郁状况分析 [J].临床和实验医学杂志,2008,7(2):38-39

[2]张玲,潘润德,陈强,等.认知行为治疗 33例焦虑症临床分析 [J].中国健康心理学杂志,2006,14(1):54-55

[3]张作记.行为医学量表手册 [M/CD].北京:中华医学电子音像出版社,2005:64-67,214-215,225-227,36-38

[4]董薇,盖鲁粤,杜洛山,等.应用健康状况问卷评价经皮冠状动脉腔内成形术对生活质量的影响 [J].中国行为医学科学杂志,2002,11(2):133-135

[5]Krumholz H M,Cohen D J,Williams C,et al.Health after coronary stening or ballon angioplasty:Results from the stent Restenosis Study[J].Am Heart J,1997,134:337-344

[6]Mary E C,John P A,Paula S M,et al.Improving health behaviors and outcomes after angioplasty:using economic theory to inform intervention[J].Health educ Res,2002,17(5):606-608