喉罩通气-七氟烷复合小剂量芬太尼用于老年无张力疝修补术的应用

周 艳,熊 平,郑艳萍,徐勇民

(南昌市第三医院麻醉科,南昌330009)

腹股沟疝是老年人的一种常见病、多发病。目前常采用无张力疝修补术,该手术时间短,较浅表。传统多采用椎管内麻醉,但该麻醉方法对心血管、呼吸系统有一定的抑制作用,且有的患者存在椎管内麻醉禁忌证。喉罩(LMA)是一种新型的气道管理工具,易置入、对患者刺激小。七氟烷是一种新型的吸入麻醉剂,无气道刺激性、诱导和苏醒快、不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。故喉罩通气-七氟烷复合小剂量芬太尼是该手术较为理想的麻醉方法之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008-2009年在南昌市第三医院治疗的老年无张力疝修补术患者60例,ASA分级为Ⅰ-Ⅳ级;男56例,女4例;年龄62～ 90岁;体质量45～75 kg。本组60例患者按麻醉方式分为喉罩通气-七氟烷复合小剂量芬太尼全身麻醉组(LMA组)和硬膜外麻醉组(EA组),每组30例。其中LMA组包括高血压病18例、冠心病6例、长期服用抗凝剂2例、脊柱畸形3例、晚期癌症伴骨转移1例。本组排除返流性胃、食道炎及口咽部解剖异常的患者。2组患者年龄、体质量、性别均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者术前严格禁食、禁饮,均不给予麻醉前用药。入室后开放静脉,采用深圳迈瑞生物医疗公司CF-88101745型监护仪。监测 BP、DP、ECG、SpO2。

1) LMA组于诱导开始连续监测七氟烷的MAC、PETCO2。LMA组患者均采用4号喉罩,诱导前静脉注射阿托品0.3 mg,2%利多卡因1 mg·kg-1。采用快速吸入诱导法:先用6 L·min-1的100%氧气,设定七氟烷挥发罐浓度为6%,冲洗整个麻醉机呼吸管道,包括呼吸囊、面罩,使上述管道充满带醚的新鲜气流量。再设定6%的七氟烷,氧流量为6 L·min-1,紧闭面罩吸氧适应后嘱患者深呼吸,呼吸2～3次后将七氟烷挥发罐浓度调整为3%,待患者睫毛反射消失,MAC达2.2～2.5时,注入丙泊酚1 mg·kg-1后,徒手执笔式盲法置入喉罩,置罩后充气30 mL,胸廓起伏良好、PETCO2波形正常、两肺呼吸音均匀、气道压小于25 cm Hg,认为置罩成功。若有异常则重新置罩,调整位置,成功后设定七氟烷挥发罐浓度为3%,氧流量为1 L·min-1。维持麻醉浓度在1.0～1.2 MAC。术中根据需要,以呼吸频率为依据,制定芬太尼用量。以10～20 μ g间断推注,使呼吸频率保持在10～14次·min-1。手术结束,停止吸入七氟烷,将氧流量设为6 L,连接麻醉气体吸附器。待患者能呼之睁眼、能完成指令性动作,拔出喉罩。

2) EA患者在L2-3间隙穿置管,成功后即注入1.5%利多卡因5 mL实验剂量平面出现后追加0.75%罗哌卡因6～10 mL。术中如有镇痛不完善或有不适复合镇静剂或(和)镇痛剂。

1.3 观察指标

EA 组监测ECG、NIBP、SpO2;观察麻醉前及注药后的NIBP的变化。LMA组监测ECG、SPO2、NIBP、HR、PETCO2;观察麻醉前 、置罩前、置罩即刻、手术中、拔罩时的血流动力学变化及呼吸变化。记录术后2组患者尿潴留的发生率、下床活动时间及患者满意率。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS12.0统计软件进行处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LMA组30例患者中一次成功率为90%(27例),二次成功率为10%(3例)。诱导开始到置罩(七氟烷MAC达2.2～2.5)时间为(123±18)s。诱导时MAP、HR较诱导前均显著下降,以心率下降更为明显(P＜0.05)。而置罩时、手术中、拔罩时的血流动力血与诱导前无明显差异(P＞0.05)。PETCO2在35～50 mm Hg之间(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中SPO2＞98%。喉罩置入后因无手术刺激,会发生短暂的呼吸暂停,需给予手控辅助呼吸,切皮后均能很快恢复自主呼吸,术中镇痛完善,麻醉苏醒时间为(5.2±3.1)min。EA组有10例出现血压下降较明显(收缩压在12 kPa)。3例诉疼痛或紧张,需辅助镇静剂或镇痛剂。1例因穿刺失败放弃改全身麻醉。术后不良反应发生率中:EA组18例出现尿潴留,LMA组2例出现尿潴留。下床活动时间EA组为6～8 h,LMA组为2～3 h。患者满意率EA组为78.5%,LMA组为85.5%。LMA组围术其各时间点的 MAP 、HR、SpO2、PETCO2变化见表1。

表1 LMA组围术期各时间点MAP、HR、SPO2、PETCO2的变化 n=30,±s

表1 LMA组围术期各时间点MAP、HR、SPO2、PETCO2的变化 n=30,±s

与麻醉前比较,*P＜0.05。

时间点 MAP/(mm Hg) HR/(次·min-1) SPO2/% PETCO2/(mm Hg)麻醉前 90±12 85±6 95±2 35±3置罩前 75±10* 68±8* 97±3 36±5置罩时 80±7 78±4 96±2 39±4手术中 85±12 76±3 98±2 42±8拔罩时 92±9 84±4 94±3 40±6

3 讨论

老年腹股沟疝患者常伴有重要器官功能显著降低,合并基础疾病较多而且偏重等特点,于麻醉手术期间较易发生重要功能的失代偿状态,极大增加了麻醉的危险性。由于老年患者因脊柱退行性变、硬膜外腔变窄、静脉丛充血或血管硬化,部分患者长期服用抗凝剂,从而限制了椎管内麻醉的应用。迫使临床去寻求一项更安全、可行、损伤小的新型麻醉方法。

喉罩技术是临床麻醉气道管理上的突破,放置简单、应激反应轻、术后并发症少[1]。喉罩通气全身麻醉为老年患者无张力疝修补术提供了一条新型的麻醉方法,具有对循环影响小,术中通气良好,对呼吸影响小,无尿潴留、下肢麻木等并发症,创伤小等优点。

七氟烷是一种新型的吸入麻醉剂,由于其血/气分配系数低,气道刺激轻,适于麻醉诱导及维持,且诱导快速,清醒迅速彻底,可控性好,同时血流动力学稳定[2]。老年患者心脏储备功能低下,因此,置罩时刺激易引起交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增加,易致心律失常﹑心肌缺血等意外。多项研究表明,七氟烷作为诱导用药能有效抑制置罩时引起的血流动力学反应;七氟烷可推迟缺血引起的心肌挛缩时间,有对抗缺血性损伤的作用,具有心肌保护作用[3]。用于老年人麻醉维持,具有术中生命体征平稳、无术中知晓、苏醒快等优点,是老年人较为理想的吸入麻醉药[4]。

喉罩与七氟烷都具有能保留患者自主呼吸的特点,资料显示,患者的呼末七氟烷浓度达到2.5 MAC仍能保留自主呼吸[5],当术中麻醉变浅时,患者的呼吸频率增快,加速七氟烷的吸入,加深麻醉。反之亦然。因此这项技术有一定的麻醉深度的自我调节作用。

因术中手术操作的刺激不同,必要时需小剂量推注芬太尼,依据控制呼吸频率在10～16次·min-1为标准,推注 10～20 μ g芬太尼,既不会引起呼吸抑制,又能达到术中镇痛完善的作用,还能解决患者苏醒后切口疼痛的问题。

本研究观察了术后LMA组和EA组2组患者术后尿潴留的发生率,EA组易发生尿潴留,需留置导尿,LMA组尿潴留发生率低,但有2例患者诉术后咽痛,无双下肢麻木,能较早下床活动,减少术后静脉血栓的发生率,缩短患者的卧床时间。

综上所述,喉罩通气-七氟烷复合小剂量芬太尼全身麻醉,用于老年无张力疝修补术,对循环影响小、创伤小、术中通气良好、镇痛完善、苏醒迅速、尿潴留发生率低,能提早下床活动时间、患者满意率高。特别对存在椎管内麻醉禁忌证、穿刺困难、存在易栓症及术后需尽早恢复活动的老年患者是一种安全可靠、无创易行的新型麻醉方法。

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